医疗卫生机构医用设备配置申请表.docx

PAGE  PAGE 4 附件1 医用设备购置可行性论证分析意见表 申请单位： 1. 拟购置设备基本情况 （1）设备名称： （2）预算价格（标明价格来源）： （ ） （3）资金来源： （4）购置原因(增加/更换/新引进)： （5）设备用途： （6）市场调研： （7）性能要求（可附后）： 。 2．经济效益分析 （1）预计使用年限： （2）预计每周使用机时： （3）收费依据： （4）收费标准： （5）收费是否医保报销范围： （6）经济效益分析： 预计年经济收入： 年折旧费用： 年维修、消耗费用估计： 科室直接人员费用： 医院相关管理费用： 预计年纯收入： （7）成本回收期： 3．配套条件情况 （1）房屋、水电等条件： （2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求： （3）使用此类设备专业人员条件： 4．维修和保养 （1）本地区有无维修点、服务及时性： （2）零配件是否需要定期更换： 5.原相关设备情况 （1）设备名称： （2）规格型号： （3）生产厂家： （4）购置时间： （5）购置金额： （6）使用效率： 每周使用机时： （7）年均纯收入： （8）目前性能状态及拟处理意见： 6.医院业务经营情况 （1）年门急诊人次： 人；年出院人数： 人； （2）设备使用科室年检查/治疗人次： 人； （3）编制床位： 张；实际开放床位： 张 （4）年住院床日： 床日；病床使用率： % （5）业务收入： 万元；业务支出： 万元；7.单位论证意见： 使用科室意见：。 签章： 年 月 日设备部门意见： 签章： 年 月 日财务部门意见： 签章： 年 月 日设备管理委员会意见：（可附《论证意见》） 签章： 年 月 日主要负责人意见： 签章： 年 月 日  PAGE \* MERGEFORMAT 11 附件2 项目需求书 一、项目背景 采购人自行填写。 二、商务需求 序号需求条款是否为实质性条款原因说明（实质性条款需列明原因）12…三、技术需求 序号采购项名称数量需求条款是否为实质性条款原因说明（实质性条款需列明原因）12…项目需求书填写说明： 1．项目需求书包括项目背景、商务需求、技术需求三部分。 （1）项目背景包括项目的立项目的、应用环境等相关内容； （2）商务需求包括对供应商的资格、报价、服务、交货期等要求； （3）技术需求包括需要采购的货物、服务、工程的详细技术要求； （4）实质性需求是供应商投标的准入条件，采购人提出实质性需求必须网上公开说明原因，未进行原因说明的，采购中心直接将需求类别改为一般需求。 2．实质性技术条款（加注“*”号条款）不得出现负偏离，发生负偏离即做无效标处理。 3. 如果需要以附件形式表示，可写“见附件”，同时将附件按顺序附后。 4.根据《关于规范政府采购文件实质性要求和条件设置有关事项的通知》津财采〔2012〕12号中第一条第二项“供应商的特定条件仅指与采购项目实质关联且法律、行政法规等有明确规定的强制性资质要求或认证要求。”的规定，商务需求中不得对厂商授权或其他厂商出具的证明材料、注册资金、业绩、国外相关认证等进行要求； 5.根据《关于规范政府采购文件实质性要求和条件设置有关事项的通知》津财采〔2012〕12号中第二条“其他实质性要求是指采购人根据项目特点设定的关于项目技术、商务、服务等方面的实质性要求，如技术参数要求、供货时间要求、付款方式和期限要求等。其他实质性要求的设置应具有合理性和竞争性，不能限制排斥潜在供应商。”的规定，技术需求中不得要求或者标明特定货物的品牌、工程和服务的供应商，不得含有倾向性或排斥潜在供应商的内容。 项目需求书（参考样例） 一、项目背景 本项目为xx医院原有影像系统升级，医院原有用于医疗检验的影像系统已不能满足现有需求，故新增影像版扫描处理系统1套。 二、商务需求 序号需求条款是否为实质性条款原因说明（实质性条款需列明原因）1投标人须提供所投产品的医疗器械注册证复印件。是确保所投产品符合国家质量技术监督管理局规定，保证产品质量过关。2验收及相关费用由投标人负责。否3提供所投产品1年的免费上门保修，终身维修，保修期内免费更换零配件。7×24小时技术响应，48小时内维修工程师到达维修现