受理道路交通事故社会救助基金垫付申请表.doc

受理道路交通事故社会救助基金垫付申请表 编号：[2 ] 号 申请垫付人 住 址 证件名称及号码 事故时间 年 月 日 事故 地点 事故处理部门 申请基金 垫付类型 受伤人员或者死亡人员基本信息 姓 名 性 别 证件号码 住 址 申 请 垫 付 人 提 交 材 料 （1）交警部门出具的有关证明文件、《尸体处理通知书》；（有关证明文件包括：＊受理道路交通事故案件登记表、交通事故现场图复印件；＊肇事车辆行驶证或交警部门书面证明（限机动车逃逸事故）；交通事故认定书；＊受害人身份证明；医疗机构抢救费用证明等。注：带＊为必交文件） （2）尸体检验报告或医疗机构出具的死亡证明； （3）经办人身份证明、经办人与受害人关系证明文件（注：经办人应当系受害人的直系亲属，如夫妻、子女、父母等）；受伤人员身份证明； （4）交警部门委托书、受委托人身份证明； （5）报刊认尸启事； （6）医疗机构抢救费用清单，病历； （7）医疗机构、殡仪馆名称及其银行户名、账号。 说明：抢救费用清单原则以伤者入院后72小时为限；费用清单及病历应加盖医院、交警部门印章。 基 金 管 理 办 公 室 意 见 受理人： 年 月 日 道路交通事故社会救助基金垫付审批表 编号：[2 ] 号 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 受伤人员或者死亡人员基本信息 姓名 性别 证件名 称号码 住址 受伤 部位 入院时间 年 月 日 时 分 死亡 时间 年 月 日 时 分 死亡地点 经办人基本信 息 姓名 性别 证件名称号码 住址 与当事 人关系 联系电话 申请基金垫付类型 救治医院及 科室名称 保存尸体处所 总队交管处事故处理科审核意见 审核人: 、 年 月 日 医疗救护专家审核意见 审核人： 、 年 月 日 总队交管处审核意见 年 月 日 总队 分管 事故 领导 审批 意见 年 月 日 （此表共二联，此联入卷）