基层医疗机构医院感染评估细则5.doc

新疆基层医疗机构医院感染评估细则（2013） 预防和控制医院感染，是医疗质量和医疗安全的重要保证，近年来发生的多起医院感染事件反应出部分医疗机 构尤其是乡镇卫生所（院）、社区卫生门诊等基层医疗机构院感防控方面存在诸多问题，为进一步加强对基层医疗 机构医院感染管理工作的监管，扎实推进我区医院感染管理工作，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全， 受自治区卫生厅委托新疆医院感染质控中心组织制定了《基层医疗机构医院感染评估细则（2013）》。 基层医疗机构评价合格标准 医院级别 必查条款（10 条 48 款） 选查条款（6 条 38 款） 单项否决款（20 款） 一级医院 ≧90 分 ≧80 分 否决项 100%审核合格 其他医疗机构 ≧80 分 ≧75 分 否决项≧90%的审核合格 备注 基层医疗机构是指一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室、诊所及门诊部 必查条款为所有医疗机构均应检查的内容，计算实际得分；选查条款为开展相应诊疗操作项目的医疗机构应检查的内容，不适宜条款不检查 不计分，计算实际得分后按 100 分折算；折算得分=（实际得分合计/适宜条款总分）×100 附件：基层医疗机构医院感染评估细则(2013) 基层医疗机构医院感染评估细则(2013) 医院名称： 医院类别： 住院床位： 医院性质： 第一部分：必查条款（1-10 项） 条 评价标准 分值 评价方法 评分方法 得分 扣分理由 目 1.1 100 张以上的医院应设立独立的感染管理部 100 张床以上无独立的医院感染管理部门 门；100 张以下的医院应有分管医院感染管理工 3 到人事科调查与询问 扣 3 分；100 张床位以下无分管医院感染 作的部门；其他的医疗机构到感染管理专（兼） 管理工作的部门扣 3 分；其他医疗机构无 职人员。※1 感染管理专（兼）职人员扣 3 分 1. 感 1.2 感染管理工作负责人应当为所在医疗机构法 2 查看文件与询问 感染管理工作负责人不为所在医疗机构法 染 管 人代表。※2 人代表不得分 理 组 专兼职人员不是医疗相关专业扣 2 分，专 织（10 1.3 专兼职院感工作人员为医疗相关专业，专兼 3 询问与查看 兼职人员未参加院感相关岗位培训或进修 分） 职人员需参加院感相关岗位培训学习。 扣 1 分 1.4 按照《医院感染管理办法》中专（兼）职人 未按职责开展日常工作扣 2 分，开展工作 2 查看文件 但无计划或总结扣 1 分，计划落实不到位 员职责开展工作，工作有计划和总结。 的扣 1 分 2. 建 2.1 根据相关法律法规不断修订和完善医院感染 2 查看感染管理制度文件 查看医院感染管理制度、消毒隔离制度、 立 健 的防控制度。※3 医疗废物管理制度等每缺一项制度扣 0.5 全 并 分，扣完 2 分为止 督 促 2.2 医院感染防控工作有监管、有落实，并持续 感染管理人员未对医院感染管理工作进行 落 实 4 查看质控监管考核记录 监管扣 4 分，监督频次不够或内容不全面 管 理 改进。 扣 2 分，发现问题未整改落实扣 2 分 制 度 2.3 针对上级卫生行政部门提出的问题进行及时 1 查看卫生执法和行政部门 未进行整改扣 1 分 （ 11 整改。 文书、文件与现场查看 分） 2.4 有医源性感染和医院感染病例的上报制度并 无医源性感染和医院感染病例的上报制度 2 提问与查看资料 扣 1 分，制度未执行扣 1 分，人员不知扣 执行。 1 分 2.5医院感染管理人员熟知本医疗机构相关制度、 感染管理人员不熟悉本院的内感染管理制 2 查看与提问 度扣 1 分，对本院感染率、感染高危环节 工作流程及院感特点。 及院感特点不了解扣 1