如何防范人因失误.pptVIP

明星自检 我们如何使用该方法？ S – 停: 停下来，专注于手头的工作是否符合要求。 T – 想: 明白需要做什么，拟定计划。如果发生意外时怎么办。 A – 做: 按计划执行工作。 　R – 查: 核实结果是否与我们的期望一致。 什么时候使用该方法？ 在行动对工作产生影响之前使用它。 在执行或传递信息前使用。 在从事有重大影响的操作前使用。 * * 如何防范 人因失误　 一、安全生产 - 人因失误的代价  美国专家曾对1990 – 1999年十年间的安全事件作过统计:1、每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误2、每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡3、15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的4、80％的飞行事故是机长失误造成5、核电站报告的事故中75％都是人因失误造成 根据国家安全生产监督总局的统计，2005年全国发生一次死亡10人以上特大事故132起，死亡3009人。全国发生一次死亡30人以上特别重大事故17起，死亡1200人。这给人民生命财产造成了重大损害，也给我国国际形象造成了负面影响。有上百万人的家庭因为安全生产事故遭受不幸，每天有2800个家庭遭到安全生产事故的沉重打击。这些事件中绝大多数是人因失误所造成。触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。 （一）、按照人的行为哲学来正确地对待和处置 首先必须认识到人总是会犯错误的（大小而言）。 应该正确认识到可能失误工况是能够预见、控制和避免的。 个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响。 鼓励、传授、强化正确行为，个人的行为就能得到进一步的提高。 理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训，就能避免重复性的安全事件发生。 一、怎样才能最大限度地减少或避免这些人因造成的安全事件呢？ （二）、用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件 组织屏障 制度屏障 始发事件 重大事件 个人失误包括 知识 /技能欠缺 经验不足 管理屏障 个人屏障 组织的潜在不足 包括 ,程序编写低劣 工作过程屏障失效 / 不存在 管理不善 “纵深防御模式” (工作环境) (工作过程) 屏障模式 组织屏障 制度屏障 管理屏障 个人屏障 * 优秀的守门员 管理技能能力 工作过程 工作环境 良好地训练 身体素质好 使用专用工具 与教练和队员良好的配合 善于总结个人失误 善于吸取他人经验与教训 程序 规则 核对清单 手册和参考资料 着装管理 现场监督到位 工作班团结 向家庭一样相互关心 有好的计划和适当的 工作空间 不断改进和丰富自己 知识 ?注意吸取有益影响 有良好的安全防护装 置或设施 高的预期目标 好的战略规划 新的管理理念与技术 建立企业文化。并不断丰富和发展本企业文化 高度责任心与休养 预防 识别可能失误工况 评估潜在的风险及后果 锻炼良好的工作习惯 运用减少失误的方法 纠正 纠正细小的人因失误和不足之处，避免事件产生。更重要的是将会避免更大不安全事件的发生。 对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正 监测 分析可能导致失误的工况及行为并及时修正 报告并调查事件、事故 个人怎么监测纠正 1、提倡公开报告问题的工作理念——确保所有问题都及时报告 2、参与事件调查 提供真实、完整、准确的事件信息 提出今后预防类似事件的改进要求 3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施 4、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的压力，具体方法： 检查 咨询 有令必行 预防人因失误的要素 希望能够认真地透彻理解： 3大人因失误类型 10大人因失误陷阱 识别可能失误工况 评估风险和后果 锻炼减少失误的良好习惯 运用6种方法减少人因失误 强化同事运用这些方法 记住，以身作则是关键！ ３大人因失误类型 技能型失误：“日常环境中的日常工作” 程序型失误：“如果….那么….” 知识型失误：“无知于我们的无知。” 技能型失误（1/1000） 无意识的行为—疏忽或过失。 有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯的失误。 失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中 程序型失误（1/100） 当我们有意识地做一项决定时，既使有规则但不能进行恰当地运用或者由于忽视而造成失误。 不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程为了走捷径而产生的失误。 程序型失误的三大类有： 运用有问题的程序； 不正确使用程序； 有程序不使用。 当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误 知识型失误（1/10） 决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运