大连医科大学临床交流技能考试模板.doc

临床交流技能— 确认患者信息 介绍自己 解释谈话目的 P：是的大夫 D： P：D：请您坐下吧（伸手请入座）我姓，您可以叫我，是您的主治P：谢谢D：接下来，我需要向您询问一些问题，请您配合一下！ P：好的大夫 共情 了解其他症状 P：是这样的，D：疼起来肯定特别难受吧？ P：D：那您还有其他不舒服的吗？P：When 病情的开始时间 频率 症状持续时间 具体有多久 P： D：那每次会持续多久？ P： P：开始半个月l～2天发生1一3次，持续10一15分钟。最近5天，1天内发作2一3次，持续10—15分钟。 Where 对疼痛进行定位 确认疼痛位置 P：是在这里（）D：是这里是吧（伸出右手确认一下） 疼痛的感觉 疼痛的加重或缓解因素 P： D：在这期间，那您大约什么时候会疼痛？ P：我体会多在工作劳累、会餐、情绪激动时发生。 D: 什么情况下起可可使疼痛减轻呢？ P: 休息一会儿能好点 Why 患者理解的病因 D:你能想到诱发疼痛的因素吗？ P:不太清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天，会议多，应酬多，得不到很好休息,感觉可能和过度劳累有关。 Who 对患者生活质量的影响 鼓励性提问 共情 理解患者 D：我想知道您的症状对您这段期间上有什么影响？ P：D：您能否解释一下为什么？ P： D：我特别理解您的心情，但这只是暂时的，您就诊很及时，相信我们会尽快让您恢复健康的。您要保证好心态，身体才会好的快！ P：谢谢您，我相信您1H进行确认 对现病史进行总结 P：好的 D：并P：很全面的，确实是这样 （封闭式提问）呼吸系统 排除呼吸系统症状排除神经系统症状 消化系统确认循环系统症状 睡眠质量 二便是否正常 P：好的D：您的肺呢，感觉怎么样比如气短、咳嗽？是否有痰？ P：都没有 D：您能否告诉我您有没有头痛、眩晕、麻木等症状 P：没有的D：有腹部不舒服吗比如腹痛、恶心、呕吐腹泻吗？P：D：您昨晚睡眠怎么样？ D：那您大小便都正常吗P：大小便正常 P：没有的，今天早上受不了了马上来的这里看病 （封闭式提问） 过去所患的疾病 手术史 排除手术隐患排除传染病的隐患 遗传病史排除遗传病的隐患 输血外伤史排除外伤或输血隐患 过敏史 排除药物或食物过敏 P：让我想一下，一直挺好的，就偶尔发烧感冒 D：那您做过什么手术吗？ P：也没有的 P：没有 D：那您有高血压、糖尿病等遗传病吗？ P：都没有D：您有过外伤及输血吗 P：都没有 D：您对药物或者食物有过敏的吗 P：也没有的 父母、兄妹是否有相关疾病 排除家族遗传性疾病 P：他们身体都挺好的 D：那您有没有兄弟姐妹，他们怎么样？ P：有 D：那您的家里还有其他的遗传病吗？ P：没听说了 询问有没有子女 若有是否有参考症状 患者妻子的身体状况P：去年结婚的 D：P：D：那您妻子身体怎么样？ P：很好的 患者概况了解工作是否劳累 压力的来源 生活方式 喝酒的频率排除不良生活方式 D：您能否讲一下您的个人情况？ P：我现在是一个D：您目前工作累吗？ P：，因为刚进入公司，很多事情都在学习，压力挺大的 D：请问什么事情给您带来压力了？ P：工作上面想让领导快些熟悉我，什么事情都挺积极的。D：要是换成我也是这么想的！再请问您一下平时吸烟喝酒吗？ P：D： P： 对P理解了多少做出总结 告诉P配合做检查的原因及检查项目 D：好的，现在再将您的病情总结一下，您再看看有没有需要补充的？ P：好的 D：没有接受任何治疗家人身体都很好工作压力挺大您看对吗？P：很正确，没有要补充的。 D：那好王先生，您的这些症状在临床上会在很多疾病中出现，为了更准确的做出诊断，需要您在配合做以下一些检查，包括常规体格检查、血常规、尿常规和等等P： 说明谈话目的 归纳对病情的理解，初步确诊 与协商治疗方案 探究对我提供信息的看法 结束问诊 P：李大夫，都出来结果了，您快帮看一下 D：好的王先生，请您不用担心， D：由于您出现心肌酶升高，心电图改变，初步诊断为冠心病。 P：D：这得看您身体状况， P： D：我现在要说明一下如何对您进行治疗，首先P：好的，我记住了 D：也许您可以谈一下您的看法 P：很满意的，谢谢，我相信我很快就会恢复 D：相信您的配合结合我们精心的护理一定会使您早日康复的，同时也 P：谢谢，再见 D：再见（起身） 1