妇科首次病程记录.doc

首次病程记录（急性盆腔炎） 现病史：患者于10天前小腹不适伴腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗3天，症状未见缓解。入院前2天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。 入院查体：体温：38.2℃，脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压：120/70mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。耳、咽、喉未见异常。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，心肺正常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），扣诊呈鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及特殊检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规B超示：盆腔积液。 诊断依据：1. 患者热娜古丽，女，25岁，以“小腹疼痛白带异味10天加重2天”为主诉入院。2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。3.辅助检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规B超示：盆腔积液。 鉴别诊断: 1.异位妊娠破裂：育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征，妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。本患者未婚，与本病不符。 2. 卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块，白细胞计数不高。B超检查有助于诊断。 3.急性阑尾炎：发病急，典型症状为转移性右下腹痛，早期腹痛多位于上腹或脐周， 数小时后可转至右下腹，常伴有恶心、呕吐、发热。腹部检查有右下腹麦氏点压痛反跳痛。 初步诊断：急性盆腔炎 诊疗计划： 1.完善入院常规检查； 2.给予抗感染活血化瘀等对症支持治疗； 3.做CRS治疗； 医师签名： 2015－00－00 00:00 xx医师查房记录 今日上午，谢玉梅医师查房，汇报病史及相关的实验室检查，谢玉梅医师查房后指示：患者腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，有肌紧张、压痛及反跳痛。妇科常规B超示：盆腔积液。根据以上体征及相关的辅助检查，患者诊断为“急性盆腔炎”，给予抗感染等对症支持治疗。以上已遵嘱执行。 医师签名： 2015-00-00 00:00 今日查房，患者自诉小腹疼痛白带异味较前好转，体温无不适，饮食入眠可，二便正常。查体：一般生命体征平稳，其余未查及异常。谢玉梅医师查房后指示：患者病情有所好转，治疗有效，继续目前的治疗方案。以上已遵嘱执行。 医师签名； 2015-00-00 00:00 患者诉小腹疼痛大大减轻，白带基本正常，饮食睡眠佳。查体：生命体征平稳，余未见异常。 医师签名： 2015-00-00 00:00 患者诉无特殊不适，心情好，情绪佳，饮食入眠可，二便正常，入院时症状以消失。查体：生命体征平稳，腹部疼痛消失，根据患者恢复情况，今日治疗后报出院。 医师签名：