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第3章 急诊患者监测 Michael F. Murphy,Baruch Krauss 概述 监测是指持续或间断测定或观察生理学参数。监护仪犹如一台能患者临床状态病情恶化效果的窗口。监测参数如临床观、常规生命体征测定和心电图是急诊医学的基本。 本章集中介绍以下监测方法：应用脉搏血氧监测氧合作用、应用呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）测定和波形分析监测通气应用无创blood pressure, 血压测定监测血流动力学。并简要讨论孕妇创伤后即刻胎儿监测。 无创测无创自动测是一种测量血压的方法。医护人员其他工作定时重复测量血压并连续显示多种参数（如收缩压、舒张压、平均压和脉率）。 两种无创血压： 1.袖带型 2. 无创桡动脉波形分析 袖带血压根据听诊、示波或多普勒原理系统[1,2]。自动示波仪通过电子测定脉搏振幅血压法和多普勒都是最准确的间接测量血压方法。预间期使袖带自动充气，随着袖带放气，示波仪感知袖带下动脉壁运动振幅。振幅急剧增加提示袖带下动脉扩张和容量增加，该处的压力值即为收缩压。振幅增加到峰值后快速下降，到达某一点不再改变时显示的压力值为舒张压。有些仪器的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）是经过计算而来，有些则将最大搏动点的袖带压定为MAP[1]。 需间显示血压时，无创袖带型示波仪可在“STAT”模式下，每15～20秒循环测定血压[3]。高频与低频循环取样准确性相同，但为避免高频循环时的压力伤，大多数袖带型自动血压测仪在短期高频循环后即转换为间歇模式。 袖带就是袖带缺点手臂肥胖、不合作以及血压过高或过低的患者。尽管，对于血压过低或过高的患者，自动比手动听诊精确可靠因感设备比人耳[2]。旧仪器常因袖带充气-放气过长导致失败，而新仪器解决问题。 新方法桡动脉血压和脉率。Vasotrac (Medwave Inc., Arden Hills, St. Paul, MN)仪可测定血压、脉率，并显示桡动脉压力波形[4]。它缠绕在腕部桡动脉的可重复使用的传感器（直径1.20″；宽0.35″）。通过加压和减压腕部传感器垂直动，处理器需连续感知12～15次无干扰（运动误差）的搏动，来获得足够能量信息[4]。 尽管无创连续血压测定仪价格昂贵并要求患者保持相对静止，研究证实该方法与有创动脉导管测相[4-6]。 最精确的方法把动脉内导管连接电子显示器，该方法识别脉搏变异性、呼吸变化及趋势的能力是的。另外，尚可在动脉导管处多次采取血，动脉穿刺。动脉血压监测在应用已越来越广泛，特别适用于因ICU无床位而需在长留观的危重症患者。动脉相关的动脉损伤或血栓形成险较低，可血管。 无创血压监测不适用，应考虑动脉导管监护的情况包括： 1. 血压过高（收缩压＞250mmHg）或过低（收缩压＜80mmHg）。尽管有创也欠精确，但误差要比无创监测小很多。 2.血压快速波动而需连续监测患者（如硝普钠快速降压时）。 3.休克，置入动脉导管最佳时机是在ED尚易触及搏，延误患者转入适进行治疗。 4.解剖学异常患者（如无合适肢体进行无创血压测定、病理性肥胖患者）。 5.需要反复采集动脉血样的危重患者，监测因病情危重需要频繁抽取动脉标本的病人，可从连续动脉血压监测获益。 血气监测 虽然理想监测，但目前的技术精确性较差经皮CO2监测、结膜氧分压、脉搏血氧定量法和ETCO2监测（二氧化碳描记图和二氧化碳测定）提示肺换气是否充分、动脉血气（arterial blood gas，ABG）并评估通气效果。 脉搏血氧定量法 脉搏血氧快速、无创、连续监测动脉血氧饱和度，已经成为患者的统一标准。尽管血氧计提供信息的可靠性仍有一定局限性，但其应用简单、无危险且相对廉价[7,8]。 传输血氧定量法Transmission oximetry）在临床实践中应用最为普遍，其原理基于氧合和非氧合血红蛋白光波波长之间的差别。除动脉血红蛋白外，皮肤、软组织、静脉和毛细血管血液也可吸收光波。脉搏血氧计通过穿透组织的红外线来测定脉搏变化[9]，测得多次动脉搏动后得出平均值即为脉搏血氧定量法测得的饱和度（Saturation of pulse oximetry，SpO2）[9]。研究证实灌注正常患者动脉血氧饱和度和SpO2具有良好相关性[9,10]。血氧定量技术受局部或全身灌注变化、严重血管收缩（如休克、低体温）、剧烈运动、甲床穿透障碍（如或指甲油）及血红蛋白变化（如重度贫血、异常血红蛋白）的影响。碳氧血红蛋白（arboxyhemoglobin，COHb）和高铁血红蛋白（methemoglobin，MetHb）可吸收红外线，造成血氧读数的误差[10]。脉搏血氧计COHb当氧合血红蛋白给予假性高值。MetHb在红光和红外线波长时均能吸收大量脉