DS160中文信息表(学生)填写范例.docVIP

非移民申请表中文表格（此表只适用于学生） 注意：每一项内容都会反映到正式的签证表格里，请您务必认真和准确填写！ 作为在线递交申请的一部分，您必须提供一张数码照片（6个月内拍摄的，尺寸50*50mm，正方形白色背景，600﹤像素﹤1200），电子版数码照片格式须为JPG的*.JFIF文件）,另备洗印好的照片2张。 请提供您面试的地点（例北京） 个人信息（必须和您的护照上的信息一致） 中文姓名（同护照上一致）：安 正 拼音姓名（同护照上一致）：An Zheng 曾用名（例如婚前用名，宗教用名，职业用名，别名等）：姓： 安 名：郑 性别： □男 □ 女 身份证号码：务必填写婚姻状况： □ 已婚 □ 未婚 □离异 □丧偶 □分居 出生日期：务必填写 1993 年 10 月 8日 国籍： 中国 出生地：国家 中国 省份山东 城市东营 你是否拥有或曾经拥有除上述国籍以外的国籍：□否 □是：国籍： 护照号（如无写无）： 现行家庭地址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码） （提示：如本人在异地读书或工作超过半年以上，请填写异地现行住址）此项务必填写 中国江苏扬州市广陵区发展路988号 邮政编码 888888 邮寄地址（如与家庭地址不同，请详述）： 家庭电话：0546邮箱地址：wamz68@163.com 学生手机务必填写 父亲手机务必填写 母亲手机务必填写 护照号码：务必填写 护照签发地务必填写：国家 中国 省份 山东 城市东营 护照签发国家/机关： 公安部出入境管理局 签发日期（日月年）务必填写 2008年2月16日 有效期至（日月年）务必填写 2018年2月15日 您的护照是否曾遗失或者被盗？否□ 是□ 请您提供您丢失的护照号码，和签发国家 此行费用由谁承担： 父母 是否作为一个团队或组织的成员：不用填写□ 否 □是：团队名称： 是否有人与您同行： 否□ 是□ 姓： 名： 关系： 姓： 名： 关系： 二、以往赴美旅行信息（对于所有要求的解释问题，请提供完整准确的信息） 您是否去过美国：否□ 是□ 第一次：到达日期： 6 日 10 月 2009 年 停留时间： 14天 第二次：到达日期： 日 月 年 停留时间： 第三次：到达日期： 日 月 年 停留时间： （如去过美国，务必填写，年份请精确到“日”，如果记不清请注明） 您是否曾经获得过美国签证 是□ 否□ 获得美国签证的日期： 16 日 9 月 2009 年 签证号码： E1203547 （见签证页） 您此次是否申请同类型签证 是□ 否□ 您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请，并且这个国家是否为您主要的居住国家？ 是□ 否□ 您是否留去过十指指纹？ 是□ 否□ 您的美国签证是否曾经遗失或者被盗？ 否□ 是□：签证遗失或被盗年份：___________ 您的美国签证是否曾经注销或撤销过？是□ 否□ 解释被注销或撤销原因 您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国，或者在入境时被撤回您的入境申请？是□ 否□ 三、家庭信息 关系 姓名 务必填写 出生日期 （年月日） 务必填写 是否在美国 填“是”或“否” 如在美，请选择 父亲 安振业 1965年12月24日 否 □公民 □永久居民 □非移民□其他或不知道 身份证号码 务必填写 母亲 郑静杰 1969年2月24日 否 □公民 □永久居民□非移民□其他或不知道 身份证号码 务必填写 21010219690224