美国内科医师协会成人急性呼吸道感染抗菌药物指南.doc

美国内科医师协会：成人急性呼吸道感染抗菌药物指南 急性呼吸道感染（ARTI）是呼吸科门急诊就诊的最常见病因之一，对于成人患者常会开具抗菌药物。ARTI 包括急性单纯性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒。对 ARTI 患者不适当的使用抗菌药物不仅会导致耐药，还会给公共卫生带来严重威胁。 为控制 ARTI 抗菌药物的滥用情况，合理控制由此导致的耐药菌株感染发病率增加和药物使用支出，近日美国内科医师协会（ACP）和美国疾病预防控制中心联合发布了成人急性呼吸道感染抗菌药物使用指南，旨在提供高质量的诊疗建议。 急性单纯性支气管炎 急性单纯性支气管炎是一种大气道（支气管）自限性炎症，伴有咳嗽，可持续 6 周。咳嗽（可出现或不出现）同时伴有轻微的全身症状。急性支气管炎是最常见的门诊成人患者诊断，在美国有 70% 的患者会使用抗菌药物。急性支气管炎导致的不合理抗菌药物使用在成人中明显多于其他 ARTI 综合征。 1. 判断细菌感染的可能性 90% 表现为咳嗽的门诊患者是由于病毒感染所致，其他非病毒病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体可偶尔导致急性支气管炎。百日咳博德特氏菌如果存在社区流行也应该加以考虑。然而判断究竟是否为病毒感染是非常困难的。 出现脓痰或者痰的颜色改变（如黄色、绿色）并不意味着细菌感染。脓痰的出现是由于炎症细胞或者脱落的粘膜上皮细胞。 对于 70 岁以下免疫功能正常的健康成人，符合下列标准时才需要考虑肺炎：心动过速（100 次 / 分），呼吸加快（24 次 / 分）、发热（口温 38）及胸部检查的异常（啰音、羊鸣音、触觉语颤）。 2. 管理策略 大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎。 使用对症处理的药物可能会使患者受益，这些药物包括镇咳药（右美沙芬、可待因）、祛痰药（愈创甘油醚）、第一代抗组胺药（苯海拉明）、减充血药（去氧肾上腺素）、β 激动剂（沙丁胺醇）等，但是这些治疗手段的证据资料有限。 3. 高水平建议（指证据等级） 除非怀疑存在肺炎，否则不应经验性使用抗菌药物。 咽炎 咽炎是上呼吸道感染的表现形式之一，常呈自限性，通常表现为咽痛，进而表现为吞咽困难，同时合并或不合并全身症状。 1. 判断菌感染的可能性 大部分咽炎源于病毒，常见的有鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、肠病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、流感病毒。患者表现为咽痛和其他相关症状，包括咳嗽、鼻塞、结膜炎、声音嘶哑、腹泻，或咽部病变（溃疡或水泡）。通常不需要进一步的试验。 但是，应该排除 A 组链球菌感染，并排除其他严重感染。考虑存在细菌感染症状的患者可以进行 A 组链球菌快速抗原检测或者咽部标本培养，或者两者同时进行。可疑的临床表现包括持续性的发热、寒战、盗汗、淋巴结压痛、咽部扁桃体渗出、猩红热样皮疹、腭部瘀点、扁桃体肿大。 目前广泛使用的评分标准为 Centor 标准，但其对于 A 组链球菌感染的指示作用较差。美国感染病学会（IDSA）建议该标准仅用于识别 A 组链球菌咽炎可能性较低的情况，通常当患者满足 Centor 标准少于 3 条时不需要检测。 出现异常的严重迹象和症状时，如吞咽困难、流口水、颈部压痛或肿胀，应当评估罕见的咽喉感染，比如扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、会咽炎、Lemierre 综合征。有证据表明，坏死性梭杆菌与青少年地方性咽炎、Lemierre 综合征相关，该菌的感染是罕见的、致命的，不建议常规检测该菌，但是对于青少年或年轻成人患者存在严重感染表现时应当加以考虑。 2. 管理策略 2012 年 IDSA 建议仅当患者有链球菌试验的阳性结果时才考虑给予抗菌药物。应选择窄谱的抗菌药物，疗程通常 10 天才能根除。 尽管大部分咽炎的病因都是病毒，但是超过 60% 的患者给予了抗菌药物。诊断为 A 组链球菌感染的患者使用抗菌药物可以缩短咽痛的病程，但是获益很有限。证据表明抗菌药物可以预防 A 组链球菌复杂感染，比如急性风湿热、扁桃体周围脓肿和 A 组链球菌的进一步传播、爆发。不建议对于慢性 A 组链球菌携带者预防使用抗菌药物。也不建议行扁桃体切除术来降低发病率。 成人咽痛患者可以给予对症治疗。阿司匹林、对乙酰氨基酚这些非甾体抗炎药和咽喉含片可以减轻疼痛。盐水、利多卡因胶浆和其他类似混合物的证据不足。咽痛的典型病程通常不超过 1 周，抗菌药物对于缓解症状获益极少，并且有不良效果。 3. 高水平建议 存在 A 组链球菌感染咽炎表现的患者如出现持续性发热、前颈部淋巴结炎、咽部扁桃体渗出或其他可能的合并症状时，应进行快速抗原检测，同时进行或不进行细菌培养。只有存在链球菌感染证据时才给予抗菌药物。 急性鼻窦炎 急性鼻窦炎是一种自限性疾病，通常是由病毒感染、过敏或刺激等导致的鼻窦、副鼻窦粘膜组织的炎症反应。临床表现包