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受限空间安全作业票 编号 首先空间所在单位负责项目栏 受限空间所在单位 受限空间名称 检修作业内容 受限空间主要介质 作业时间 隔绝安全措施 确认人签字 负责人 年 月 日 作业单位负责项目栏 作业单位 作业负责人 作业监护人 作业中可能产生的有害物质 作业安全措施 负责人 年 月 日 采样分析 分析项目 有毒有害介质 可燃气 含氧量 取样时间 取样部位 分析人 分析标准 　 　 　 分析依据 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 审批意见 批准人 年 月 日