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安全信息员报送表 （学生用表） 系（部）章： 填表日期： 序号 班 级 （人数） 姓 名 宿舍 性别 电 话 Q Q 1 地勘13-1 38人 张三 2#A111 男 188XXXXXXX 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 书 记（签名）： 副书记（签名）： 请上报人员加QQ：374462990， 安全信息员报送表 （教师用表） 系（部）章： 填表日期： 序号 姓 名 性别 部门人数 电 话 Q Q 1 张三 男 X人 188XXXXXXX 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 部门负责人（签名）： 请上报人员加QQ：374462990，