山西省移动用源与工业χ、γ探伤装置异地使用备案表.docVIP

山西省移动用源与工业χ、γ探伤装置异地使用备案表 申请文号： 备案编号：晋环辐备[ ]第 号 单位名称（盖章） 辐射安全许可证号 单位详细地址 邮编 辐射安全负责人 联系电话 项目负责人 联系电话 设备名称 核素名称 出厂日期 出厂活度（Bq） 放射源编码 放射源标号 异地作业内容 计划作业详细地址 接收单位 计划作业起止时间 自 年 月 日至 年 月 日 经办人 联系电话 附件：□1.辐射安全许可证复印件 □2.辐射事故应急预案 □3.操作规程 □4.监测报警仪器清单 □5.辐射工作人员培训合格证明材料 使用（移入）地市级环境保护局备案意见： 经办人： （公章） 年 月 日 使用（移入）地市级环境保护局备案注销意见： 实际运入（出）时间为 年 月 日。 作业完成后，运出（回）时间为 年 月 日。 经办人： （公章） 年 月 日 移出地市级环境保护局备案意见： 经办人： （公章） 年 月