STEMI溶栓治疗专家共识和进展.ppt

不具备24h急诊PCI治疗条件的医院。 不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。 具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）； 具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。 溶栓治疗首选条件 总之 无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。 时间就是心肌！ 主要内容 相关背景 溶栓药物及分类 溶栓治疗简介 溶栓的常规治疗及辅助治疗 出血并发症及其处理 疗效评估 常规治疗 1.卧床休息 患者在发病后48h内需卧床休息，病情轻且无并发症的患者，可在疼痛缓解后，逐渐增加活动。早期活动有利于防止坠积性肺炎、静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮及骨质疏松。 2.吸氧 动脉血氧饱和度90%的患者，应给予低流量吸氧(2～4L/min)。所有无并发症的STEMI患者，在发病的6小时内给予吸氧是合理的。 3.硝酸酯类 硝酸甘油舌下含服，用于缓解胸痛症状，必要时给予静脉硝酸甘油滴注，用于减轻持续的缺血症状、控制高血压或治疗肺淤血。但下列情况不应使用硝酸酯类：①收缩压低于90mmHg或较基础血压降低30mmHg以上;②存在严重的心动过缓(50次/分)或心动过速(100次/分);③疑有右室梗死 4.抗血小板治疗 若无禁忌证，所有STEMI患者均应立即使用阿司匹林，首剂300mg嚼服，维持量100mg/d(75～150mg/d)。如果对阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，可以改用氯吡格雷。如果没有明显出血风险，所有患者均应联合氯吡格雷治疗，首剂300mg口服，维持量75mg/d。 5.镇痛及镇静 镇痛剂首选吗啡，常用3mg静脉注射，必要时5一15分钟后重复，总量不宜超过15mg。吗啡能减轻患者的不安和焦虑，并具有扩张容量血管及阻力血管的作用，可减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，但存在减慢心率、降低血压、减少心排出量和抑制呼吸的不良反应。如出现呼吸抑制，可每隔3分钟注射纳洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗。亦可使用哌替啶，50～100mg皮下或肌内注射。剧烈疼痛无法缓解者可用冬眠疗法，常用哌替啶+异丙嗪，l/3～1/2全量，每4—6小时1次肌注。镇静剂可用地西泮2.5—5mg口服，每日3次，也可以使用阿普唑仑。 6.β受体阻断药 如果没有禁忌证，不论是否给予溶栓治疗或进行PCI，均应迅速给予口服β受体阻断药治疗，存在心动过速或高血压者，可静脉给予β受体阻断药。用法和禁忌证参见上节内容。心肌梗死发生后尽早给予β受体阻断药可减小未行溶栓治疗病例的梗死范围和相关并发症的发生率，对已接受溶栓治疗的患者可减少再梗率和致死性室性心动过速发生率。 7 ACEI或ARB 所有STEMI患者如果没有低血压(SBP低于100mmHg，或较基础血压水平下降30mmHg以上)或禁忌证，应在最初24h内开始口服ACEI或ARB，但是在完成再灌注治疗并且血压稳定时使用更理想。前壁心肌梗死、肺淤血或左室射血分数40%的患者获益更大。 溶栓的辅助治疗 抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 抗血小板治疗 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂 抗凝治疗 普通肝素（UFH） 低分子肝素 Ⅹa抑制剂——磺达肝癸钠 直接凝血酶抑制剂 主要内容 相关背景 溶栓药物及分类 溶栓治疗简介 溶栓的常规治疗及辅助治疗 出血并发症及其处理 疗效评估 出血并发症 溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9％—1.0％,致死率很高。 预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。 降低出血并发症的关键是： — 除外有严重出血危险的患者 — 溶栓过程中严密观察出血征象。 选择特异性溶栓药，最大限度的减少 出血并发症！ 紧急处理预案 轻度出血 皮肤瘀斑、粘膜、牙龈渗血；肉眼或显微镜下血尿；穿刺部位出血、小血肿为最常见出血并发症；小量咯血、呕血等（不需要输血）；穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症； 处理：严密观察出血/淤血情况,严重时肝素应减量；穿刺局部出血应及时压迫止血，重新加压包扎； 重度出血 颅内出血是最严重的并发症,常发生在溶栓后3-36 小时，多数在16 小时左右。大量咯血、消化道大出血、腹膜后出血等均可引起失血性低血压或休克，血色素下降至≤9 克时，应考虑给予输血治疗； 处理：输入新鲜全血或成分输血（红细胞、血小板）；同时减量或暂停肝素，酌情应用促凝血药物（必要时可静脉注射鱼精蛋白对抗肝素），