院内获得性肺炎.ppt

Page ? * 2016 IDSA/ATS临床实践指南：成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的管理 刘雅欣 概念 医院获得性肺炎(hospital—acquired pneumonia，HAP)指在入院时未处于潜伏期而入院≥48 h后发生的肺炎，患者在入院时不用气管插管。 吸机相关性肺炎(ventilator-as-sociated pneumonia，VAP)是患者经气管插管48～72 h后发生的肺炎。 某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与VAP相似。 医疗保健相关性肺炎(healthcare～associated pneumonia，HCAP)，2016新的指南删除了该概念。 流行病学 肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。 人院4 d内发生的HAP和VAP（早发）多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。人院5 d后发生的HAP和VAP（晚发）多由MDR病原菌引起，患者病死率高。 早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90 d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。 I.对于疑似VAP的患者的治疗应该根据侵入性标本定量培养的结果,非侵入式标本定量培养的结果，还是根据非侵入性标本进行半定量培养的结果? 建议：根据非侵入性标本与半定量培养来诊断VAP（证据较弱） 注：侵入性标本包括支气管镜技术（即支气管肺泡灌洗[BAL]、保护性毛刷[PSB]）和盲法支气管标本（微型-BAL)，非侵入性标本是指气管内吸出物。 HAP和VAP微生物学的诊断方法 II.如果对于疑似VAP的患者已经进行了侵入性标本培养，但是培养结果没有达到VAP的诊断标准(PSB：细菌数103 CFU/mL, BAL：细菌数 104 CFU/mL)，抗菌药物是停止使用还是继续使用呢？ 建议：非侵入性标本与半定量培养是诊断VAP的首选方法，对于疑似VAP的患者，而侵入性标本定量培养结果又没有达到VAP的诊断标准的，建议停止使用抗菌药。（证据较弱） 参考价值：有助于减少抗菌药物不合理使用带来的副作用与经济负担。 注：继续还是停止使用抗菌药物，要考虑到临床的实际情况，包括感染源的不确定性、培养前抗菌药物的使用情况、临床怀疑程度、脓毒血症的症状、临床改善的证据。 III.对于疑似HAP（非VAP）的患者，是应该根据微生物学培养结果进行治疗，还是应该经验治疗？ 建议：对于疑似HAP（非VAP）的患者，建议根据微生物学培养结果进行治疗。（证据较弱） 参考价值：使抗菌药物治疗更加准确。根据呼吸道分泌和血培养的结果准确的选择抗菌药物。为了节省资源而不进行呼吸道标本培养的推荐价值不高。 注：获得呼吸道样本的非侵入性方法包括：自发咳痰，诱导痰，在病人无法配合产生痰标本时可采用经鼻气管内吸痰，使用呼吸机的HAP患者采用气管内吸痰。专家组认为对于某些患者，无创性操作不能获得呼吸道样本的，可采用侵入性方法。 生物标记物和临床肺部感染评分诊断VAP和HAP IV. 对于疑似HAP / VAP患者，可以依据降钙素原(PCT)/溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)/C-反应蛋白(CRP)/临床肺部感染评分+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗? 推荐：对于疑似HAP / VAP患者,推荐使用临床标准,而不是血清PCT/ 溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)[强烈建议,中等质量证据]/C-反应蛋白(CRP)/临床肺部感染评分[推荐级别较低，证据较弱]+临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。 呼吸机相关气管支气管炎的治疗 VIII. 呼吸机相关气管支气管炎(VAT)的患者是否应该接受抗生素治疗? 推荐对于VAT的患者，建议不使用抗生素治疗。（推荐级别较低，证据较弱） VAP 和HAP的初始治疗 IX. 对于VAP患者，是否应该依据当地的病人数据经验性地选择抗生素呢？ 推荐 1、建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，应特别提供重症监护人群的数据。 2. 建议经验性治疗方案应根据 当地VAP 相关病原菌的分布和药敏来选择。 参考价值:这些建议非常看重针对VAP特定病原体，尽可能保证足够的治疗及避免其不良后果，同时避免过度治疗。 X. 临床疑似 VAP 经验性治疗应该使用什么抗菌药物？ 建议：1. 疑似 VAP 患者，建议经验性治疗应覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌。（强推荐，证据较弱）。 表-1多重耐药菌的危险因素 注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。 MDR VAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 VAP同时伴脓毒症休克