前列腺癌Gleason分级系统的临床价值.doc

前列腺癌Gleason分级系统的临床价值 泌尿外科(曾晓勇);病理科(吴人亮) 作者单位:430030武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院 (收稿日期:2008212225)(本文编辑:熊钰芬) Gleason分级系统是由美国病理学家Donald F. Gleason在总结了4000多例前列腺癌标本的组织学特点和临床特征的基础上,于1966年首先提出的。经过数十年的临床应用,表明该系统能较好地反映肿瘤的生物学特征和预后。在1993年由WHO推荐为前列腺癌的标准病理分级系统[1]。Gleason分级系统目前已成为前列腺癌最常用的组织病理学分级系统。本文就该分级系统的基本观念、临床价值以及新近的相关争论进行概述。 一、概念与分级方法 前列腺癌的组织病理学分级曾有过多种分级方法,其主要的争论在于是仅根据腺体的分化程度,还是将腺体的分化程度与癌细胞细胞核的异型性相结合进行分级。Gleason分级系统仅根据腺体的分化结构进行分级,而不考虑细胞核的异型性。前列腺癌细胞细胞核的异型性与其预后有一定的相关性,但目前仍无证据表明对于Gleason分级系统,增加细胞核的异型性的指标能够改善对预后的判断[2]。 Gleason分级系统按照低倍镜下观察到的腺体的组织结构,分为5级(1级分化最好,5级分化最差)。1级分化最好,镜下表现为界限非常清楚的肿瘤结节,致密排列,不浸润周围良性的前列腺组织;2级分化较好,可见腺体排列较疏松,有微小浸润及邻近正常腺体组织;3级分化中等,最为常见,腺体大小不等,形态各异,与周围组织有较多浸润;4级分化较差,表现为腺体融合、呈筛状、或无腺体结构;5级分化最差(未分化),腺体结构完全消失,癌细胞形成实体片状,或实性条索状,广泛浸润邻近组织[3]。　　 由于前列腺癌的形态学不均一现象普遍存在,即同一标本常见一种以上的组织结构形式,表现为不同的分级区域。其主要和次要的区域分级(亚评分)相加,就得到了这一标本的Gleason评分(总分)。例如,若一标本主要区域的亚评分为4,次要区域的亚评分为5,那么其总的Gleason评分为4+5=9。如果肿瘤只有一种组织结构形式/区域分级,其Gleason评分为该区域分级的加倍,例如Gleason评分为3+3=6。临床实践中,Gleason评分为1者很少见,而评分为2者往往与评分为3者同时存在,因而Gleason总分为1～4的肿瘤临床上颇为少见,大部分肿瘤的Gleason总分为5～10,而以6、者最为常见,有关前列腺癌的研究所用病例的Gleason总分亦多为6和7。 二、Gleason评分的临床意义 肿瘤分级最重要的临床价值在于对肿瘤的生物学行为以及治疗预后的预测作用。Gleason分级系统经大量的病例研究,已成为前列腺癌诊断和预后重要的一项独立指标,不但与肿瘤浸润范围、淋巴结及远处转移等分期指标密切相关,且对治疗后(激素治疗或手术治疗)的效果有一定的预测作用。临床具体应用过程中,Gleason分级系统根据标本来源的不同,其临床价值有所差异。 1.穿刺活检(needle biopsy, NB)得到的标本:NB是确诊前列腺癌的常用方法。在诊断前列腺癌的基础上,给予准确的分级(Gleason评分),是后续治疗和提示预后的重要参考指标之一。与前列腺根治术(radical prostatectomy, RP)相比,NB取得的样本量较少,部位也较局限,因而对于同一病例,两者的Gleason评分常会出现一些差异。大量的对比性研究证实,NB常常低估真正的Gleason评分(RP标本),因此目前病理学家一致认为对于NB标本建议不给予2～4的Gleason评分[2]。 在对肿瘤生物学行为及治疗效果预测方面,NB标本显示RP标本不可替代的功能。NB标本的Gleason评分与RP标本提示的病理分期(肿瘤体积、范围、浸润等)以及其他临床指标和生物学行为,如血清PSA、激素治疗反应、术后RP切缘阳性率、局部复发、淋巴结及远处转移等均密切相关[4]。譬如,Gleason评分7～10与5～6相比,无论是对激素治疗、RP,还是对冷冻治疗、新辅助治疗的效果均较差,生化复发和远处转移的时间均较短。 为了规范NB标本的Gleason评分,提高其预测效力,近来WHO国际病理咨询委员会曾建议以下几点注意事项: ①报告主要组织结构和次要组织结构,给出Gleason评分; ②当标本只有一种组织结构,将该组织结构的评分加倍,得出肿瘤的Gleason评分; ③即便病灶微小,也应给出一个Gleason评分; ④如果活检标本具有两个以上的组织结构,最高的亚评分必须反映在总评分里; ⑤给每条活检组织一个Gleason评分,按最高的报告; ⑥避免给出2～4; ⑦报告总分为7时,要标明3,4的肿瘤所占的百分比; ⑧报告总分为8～