合作县中病院先付费项目知情赞成书.doc

互助县中医院自费项目知情同意书 尊敬的患者（家属）： 患者： 床号： 住院号： 诊断: 由于我院实行了先住院后结算服务模式，我科因＿＿＿＿＿＿＿＿＿给患者提供不在报销范围之内的自费项目（自费药品），或因患者要求非本次病情需要的其他药品，费用高而报销比例低的高值耗材（如钢板、疝气补片等），特殊检查及特殊治疗费用，血液制品等，必须征得患者或家属同意，以防出院费用报销当中因自费费用过高发生不必要的纠纷，患者或家属先交纳费用，方可提供服务。 自费项目 名称 规格 预用天数 用量 预交金额（元） 备注：未填写的空格签字时用斜线划掉。 是否同意签字为据： 患者（家属）签字： 年 月 日 （ ）科主管医师签字： 年 月 日 互助县中医院公立机构先住院后结算协议书 根据青海省人民政府办公厅文件及互助县卫生和食品药品监督管理局文件要求，互助县中医院实行“先住院后结算”服务模式，简化就医流程，确保病人得到安全有效的治疗是党和政府深化公立医院改革，改善病人就医体检的重大举措，本着办好、办实的原则，甲方（互助县中医院）乙方（患者）双方同意签订本协议。 一、乙方在办理住院手续须向甲方提交患者医保证（卡）、身份证或户口本、低保证、五保证、重点优抚对象抚恤补助证等证件，以便甲方审核患者参保身份，符合条件者将医保证(卡) 、身份证或户口本、低保证、五保证、重点优抚对象抚恤补助证等原件、身份证或户口本复印件交医疗机构保管，即可入院治疗。 二、乙方住院时，甲方不再向乙方收取住院押金，住院期间，甲方也不向乙方催交医药费用。 三、乙方住院期间，甲方每天须向乙方提供住院费用一日清单，并由乙方签字确认。 四、甲方须在乙方出院前1-2天向乙方或乙方家属告知其住院期间个人应承担的大致数额，以备乙方筹款结帐。 五、乙方出院时应向甲方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，甲方退还代为保管的相关证件。否则甲方有权暂时保存乙方及家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。 六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。 七、本协议自签订之日起生效。 甲方（医院盖章）： 入院办理处负责人： 乙方（患者或家属）： 地址： 联系电话: 年 月 日