农村社区公共服务需求和供给调查问卷.docVIP

农村社区公共服务需求与供给调查问卷 （村民卷） ? 尊敬的各位村民： 您好！ 为了更好地了解农村公共服务的供需现状，统筹城乡公共服务的供给，促进城乡公平地享受政府提供的公共服务，改善居民的生活条件，我们开展了这次问卷调查。问卷中的所有问题及其选项均为研究目的而设定，答案没有对错之分，而且问卷采用不记名方式，不会对您的工作和生活造成任何影响，您只需要根据您的实际想法和做法填写即可。衷心地感谢您的支持与合作！ 【填表提示】请在相应选项上打“√”字。若无特别说明，所有选项一律为单选！ 本表所指“村庄”和“社区”指建制村（行政村）而不是自然村 ? 一、个人基本情况 一、您的性别： 1.男 2.女 二、您的年龄： 1.25岁以下 4.46－55岁以上 2.26－35岁 5.56岁以上 3.36－45岁 三、您的文化程度： 1.小学及以下 4.大专或本科 2.初中 5.硕士及以上 3.高中或中专 四、您目前的身份： 1.学生 2.失地暂无业 3.1在职 ①农业劳动者 ②企业产业工人 ③个体工商户 ④私营企业主 ⑤家务劳动者 ⑥专业技术人员 ⑦商业服务业一般员工 ⑧自由职业者 ⑨村务管理者（村干部） 3.2现在从事的职业，是失地再就业 4.离退休人员 5.下岗失业人员 6.其他（请用文字说明） 五、您目前的户口是： 1.本村农村户口 2. 外村农村户口 3.本市城市户口 4. 外地城市户口 六、2010年5月，您家庭的人平经济纯收入（指扣除生产投资外的收入）情况如何？ 1.400元及以下 2. 401－800元 3.801－1200元 4. 1201－1600元 5.1601－2400元 6. 2401－3000元 7.3000元以上 二、公共服务需求及供给情况 七、您对所在社区公共服务总的看法是： 1.好 2.一般 3.不好 4.不清楚 5.与我无关 八、请您对您居住的农村社区的以下各方面做出评价： ? 很好 较好 一般 不好 很不好 不好说 1.社区的环境 1 2 3 4 5 6 2.社区的治安 1 2 3 4 5 6 3.社区的卫生 1 2 3 4 5 6 4.社区的绿化 1 2 3 4 5 6 5.社区的道路 1 2 3 4 5 6 6.社区照明 1 2 3 4 5 6 九、您所在村庄是否存在如下现象？ 现象 存在 不存在 1.村民看病不方便、看病贵 1 2 2.没有体育活动设施和场地 1 2 3.赌博的人比较多 1 2 4.有许多老人无人照顾，儿女们都不管 1 2 5.老人们没有场地活动和聊天 1 2 6.村内大街小道上脏、乱、差 1 2 7.村民乱搭乱建 1 2 8.能吃低保的太少 1 2 9.残疾人没有得到很好的尊重和照顾 1 2 10.没有娱乐、休闲的场地 1 2 11.村民空闲时间不知道怎么打发 1 2 12.很多人都在家没事干 1 2 13.村内有经常丢东西的现象 1 2 14.村内经常有打架斗殴的现象 1 2 十、您和您的家庭是否需要下列服务设施？ ? 非常需要 比较需要 不需要 1.村组织办公用房，用于村民自我管理 1 2 3 2.文化站和图书室，供大家平时读书、读报 1 2 3 3.室内活动场所，供开会、村民技术培训使用 1 2 3 4.室外体育活动场所，例如篮球场、羽毛球场等 1 2 3 5.社会保障服务站，供村内的人申请办理低保、社保、 医保和各项救助时使用 1 2 3 6.诊所、卫生室，供大家常见病、多发病、小病的治疗 1 2 3 7.残疾人康复点，供他们平常去锻炼、运动和康复 1 2 3 8.计生服务站 1 2 3 9.养老院、托老所或老年人照料室 1 2 3 10.治安室、警务室，改善周边治安环境 1 2 3 11.信息管理站（职责人口房屋信息采集及信访稳定等） 1 2 3 12.物业服务站（职责是垃圾清扫、绿化、设施养护等） 1 2 3 13.幼儿园、托儿所 1 2 3 14.小学 1 2 3