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中华慈善总会-西安杨森-类克爱心援助项目 文件编号：I2-1005-13- 患者告知书 （需仔细阅读，请将第四页“患者申明”邮寄至类克项目办公室） 亲爱的患者： 类克爱心援助项目是由中华慈善总会与西安杨森制药有限公司合作的帮助类风湿关节 炎、强直性脊柱炎和克罗恩病患者的慈善援助项目。类克药品是经中国食品药品监督管理 局（“药监局”）批准在中华人民共和国（“中国”）国内用于治疗类风湿关节炎、强直性脊 柱炎和克罗恩病的生物制剂。类克援助药品是国家海关免税进口的高额慈善物资，类克爱 心援助项目将接受国家审计部门的重点审计，故申请类克爱心援助项目援助及获得批准的 患者须严格按照项目规定的程序办理申请和援助。本项目只对能够严格按照项目规定的申 请者给予援助，因个人原因不能按照程序要求申请和接受援助的将自行承担由此产生的后 果。作为一项慈善援助，中华慈善总会对患者的病情不承担责任和义务。 类风湿关节炎、强直性脊柱炎和克罗恩病及其相关的并发症和残疾给患者、家庭和社 会带来巨大压力和沉重的负担。类克爱心援助项目将提供类克药品援助，提供患者教育和 沟通平台，提高社会对患者的关注。 项目援助对象及范围 1. 援助在类克项目指定医院及执行医生处确诊为类克适用症的患者，包括类风湿关节 炎，强直性脊柱炎和克罗恩病； 2. 首批计划援助全国 100名低保特困类患者，以及在类克项目指定医院接受长期、规 范治疗的非低保特困类患者； 对于低保特困类患者，需由类克项目指定医院项目执行医生进行病情进展及预后等 临床评估并推荐使用类克药品治疗，评估内容包括已知的相关高危因素及导致残疾 的风险。需提供一年以上低保证复印件及上一年度最低生活保障金领取记录及其他 相关证明材料（详情见低保特困类患者申请阶段所需提供文件清单）； 对于非低保特困类患者，需在类克项目指定医院项目执行医生处经过规范的类克治 疗并证明持续安全有效，经项目执行医生推荐继续接受类克药品治疗，但因经济原 因无法继续承担类克药品费用。需提供项目申请所需材料(详情见非低保特困类患 者申请阶段所需提供文件清单)； 第 1 页 共 5 页 中华慈善总会-西安杨森-类克爱心援助项目 文件编号：I2-1005-13- 接受药品援助注意事项 1. 为了使您的申请援助得以顺利进行，请以中华慈善总会—西安杨森—类克爱心援助项目 管理办公室发布的正式信息为准，不要听信其他渠道的传言，我办不为其他渠道传言而 产生的后果承担责任。 2. 该慈善药品援助项目只对中国境内的中国公民提供援助，类克药品必须为境内购买的正 规渠道药品及凭证，否则将被拒绝申请项目。 3. 慈善援助将不提供给触犯刑律的羁押服刑人员。 4. 患者需按类克项目管理办公室指定的时间和地点接受类克慈善药品的输注，同时接受医 学随访评估。如有任何特殊情况，需及时联络类克项目管理办公室，否则因此延误治疗， 类克项目管理办公室不承担任何责任； 5. 患者如果因任何原因无法继续接受类克治疗，类克项目管理办公室将回收所有类克慈善 药品，对患者不承担任何补偿； 6. 本项目为慈善药品援助，患者参加项目申请和接受类克慈善药品援助均属自愿行为，中 华慈善总会或援助方以及相关医院、医护人员或其他项目参与人员对病情和治疗不承担 任何责任。患者应遵从医嘱，以规范治疗为原则，定期随访，及时接受治疗； 7. 在配送慈善药品过程中，因无法抗拒原因导致药品中断或延误，中华慈善总会或援助方 不承担任何责任或义务。 项目管理办公室重申 1. 本项目为慈善项目，工作人员或指定医院医护人员不得对患者收取类克慈善援助药 品自身的费用。如发现上述行为，请患者拨打投诉电话 4008-199-519。如患者或患 者的家属有向上述人员行贿的行为，项目管理办公室将取消该患者的援助申请资格； 2. 患者申请资料统一以