脱机、拔管经验与再思考.pptVIP

75岁老人，嵌顿疝术后，脱机失败，家属放弃治疗，自行拔管出院，患者并未立刻死亡，肺部情况反而有所好转，院外存活一月余。 惊讶 更多的是引发我们对拔管指征的思考 呼吸机拔管时机的选择 延迟拔管 并 发 症 医疗费用 过早拔管 脱 机 失 败 二次插管率 病 死 率 呼吸机撤离及拔管计划 脱机筛查实验 自主呼吸实验（SBT） 脱机筛查实验 病因好转或祛除 氧合指标： PaO2 /FiO2＞150-200； PEEP≤5-8 cmH2O FiO2≤0.4 to 0.5 pH≥7.25 脱机筛查实验 COPD病人： pH＞7.25 PaO2＞50mmHg FiO2＜0.35 血流动力学稳定 有自主呼吸的能力 呼吸机撤离及拔管计划 脱机筛查实验 自主呼吸实验（SBT） 自主呼吸实验 呼吸频率/潮气量＜105 呼吸频率应＞8或＜35次/分 自主呼吸潮气量应＞4ml/kg 自主呼吸实验 心率＜140次/分，无新发的心律失常 氧饱和度应＞90% 三分钟自主呼吸，自主呼吸30-120分 提前拔管 提前拔管及脱机原因 呼吸肌力恢复良好 咳嗽有力、痰易咳出 未达到传统拔管指征 其他 病例一 男性，62岁，车祸伤术后肺部感染、大量胸水 经口气管插管、呼吸机辅助呼吸、抗感染治疗 四日后复查胸片，感染有所好转，改为气管内 吸氧3L/min SpO2维持在90-93%左右 血气分析示：pH 7.36、PaO265mmHg、PaCO265mmHg、BE 8.5mmol/L。 因患者难以耐受气管插管，拔除气管插管，改为鼻导管吸氧3L/min，SpO2始终维持在93%以上。 复查血气，pH 7.47、PaO272.5mmHg、PaCO248mmHg、BE 9.5mmol/L 2天后转入普通病房 问 题1 拔管时机 PaCO2 65mmHg 早？ 为什么拔管后病情好转？ 原因1 肺部感染已经基本控制 2 拔除插管后呼吸更通畅 3 鼓励病人咳嗽咳痰和呼吸锻炼 病例二 男性，50岁，十二指肠高分化腺癌 术后第4天，停呼吸机辅助呼吸，给予气管内吸氧3L/min，SpO290%，患者无呼吸费力表现，血气示 PaO2 54.3mmHg pH 7.519 PaCO2 36.3mmHg BE 6mmol/L HCO3 29.5mmol/L 拔管 给予面罩吸氧4L/min SpO2始终维持在95%以上，拔管后1h复查血气分析示 pH 7.451 PaO2 66.5mmHg PaCO2 44.5mmHg BE 5.0mmol/L HCO3 29mmol/L 次日转回普通病房 pH 7.38 PaO2 80.6mmHg PaCO2 32.4mmHg BE-4.7mmol/L HCO3 20mmol/L 问 题2 pH 7.519 PaO2 54.3mmHg PaCO236.3mmHg BE 6mmol/L, HCO3 29.5mmol/L的情况下可以拔管? 思考： 患者无肺部基础疾患，给予充分的镇痛，进行呼吸锻炼，可以改善氧合，促进呼吸功能的恢复，同时注意维持水、电解质、酸碱平衡，使脱机拔管得以顺利进行。 病例三 患者，男性，63岁，全麻下行前列腺摘除术，术后转入我科。 呼吸机 FiO2 0.4 pH 7.48 PaO2 58.1mmHg PaCO2 36.6mmHg BE 3.6mmol/L HCO3- 26.9mmol/L 脱机1h pH 7.48 PaO2 62.9mmHg PaCO2 42 mmHg BE 7.4mmol/L HCO3- 31.6mmol/L SpO2 90% 给予气管内吸氧，SpO2维持在90%左右，并于当日下午拔除气管插管，改为面罩吸氧5L/min，SpO2始终维持在93%以上 拔