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癌痛规范化治疗评分表 科室： 床位： 住院号： 姓名： 性别: 年龄： 诊断： 科室开展示范病房创建活动组织落实情况（73分） 1.组织管理 （10分） （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作 查阅文件记录、实地考查 2分 完全符合2分，不符合0分 　 　 （2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 现场随机抽查 3分 完全符合3分，部分符合1-2分，不符合0分 　 　 （3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作 现场随机抽查护士 2分 完全符合2分，部分符合1分，不符合1分 　 　 （4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训 查阅文件记录 2分 完全符合2分，部分符合0分 　 　 （5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册 实地考查 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 2.疼痛评估 （16分） （1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录 随机抽查 4分 完全符合4分，部分符合1-3分，不符合0分 　 　 （2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90% 随机抽查 6分 完全合格6分，部分符合1-5分，不符合0分 　 　 （3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单 随机抽查 3分 完全合格3分，部分符合1-2分，不符合0分 　 　 （4）病床旁有疼痛评分表 实地考查 1分 完全1分，不符合0分 　 　 （5）病房出院后疼痛患者随访记录 随访记录 2分 完整记录为2分，部分记录为1分，无记录0分 　 　 3.疼痛规范化治疗 (43分) （1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等 现场抽查患者 3分 均告知3分，否则0分 　 　 （2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径 抽查运行病历 5分 完全合格5分，部分符合1-4分，不符合0分 　 　 （3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛,治疗有效率≥75% 随机抽查运行病历 6分 ≥75%为6分，＜75%为0分 　 　 （4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药 查住院医嘱、门诊处方 6分 每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分 　 　 （5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理 查医嘱或病程记录 5分 完全合格5分，部分符合1-4分，不符合0分 　 　 （6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症疼痛诊疗规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80% 随机抽查病历 5分 完全合格5分，部分符合1-4分，不符合0分 　 　 （7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录 随机抽查会诊记录 3分 符合3分，不符合0分 　 　 （8）建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内的电话随访率）。 抽查随访记录本，与患者确认 5分 其中有否制度为2分；随访率≥70%为3分，否则为0分 　 　 （9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率≥95% 抽查门诊病历 5分 完全合格5分，部分符合1-4分，不符合0分 　 　 4.患者教育 （4分） （1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训 座谈会，查看记录 2分 完整2分，不完整1分，无0分 　 　 （2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏 实地考查 2分 完整2分，不完整1分，无0分 　 　  3