癌痛质控督导流程及要求.docxVIP

北京市癌症疼痛规范化治疗质控现场督导方法及要求医院需准备的材料准备文字汇报材料和幻灯汇报材料（时长不超过10分钟）。准备相关文件资料。准备涉及癌痛诊疗业务的病房2015年5月以后的癌痛患者终末病历10份，随机抽取检查。准备涉及癌痛诊疗业务的病房癌痛患者运行病历10份，随机抽取检查。准备癌痛患者门诊病历、处方，随机抽取检查。现场督导流程督导组组长介绍督导流程及参加督导的专家（5分钟）医院癌痛管理介绍（10分钟）专家现场查看资料、审核病历、访谈（1小时30分钟）专家汇总讨论，现场反馈（15分钟）督导结束现场指出存在的问题、不反馈分数督导内容及标准（100分）一、医院落实癌症疼痛诊疗质控情况(10分)(1) 组织机构 (5分) (2) 制度建立(5分)二、癌症疼痛规范诊疗(70分)(1) 疼痛评估 (20分) (2) 癌痛规范化治疗 (35分) (3) 专科会诊 (5分) (4) 患者随访宣教(10分)三、药剂管理(20分) (1) 药品配备 (5分) (2) 处方管理 (10分) (3) 人员参与 (5分)医院落实癌症疼痛诊疗质控情况院内是否成立以院领导牵头的癌症疼痛质控小组（5分）检查方法：查阅文字资料，现场座谈会。院领导牵头成立癌症疼痛诊疗质控小组，医务处（科）、护理部、药剂科、临床科室负责人共同参与，在院内发文（3分）。医院有癌症疼痛诊疗质控工作计划，医务处（科）组织定期召开工作会议，检查癌痛诊疗质控情况（2分）。院内是否建立癌症疼痛诊疗质控相关制度（5分）检查方法：查阅文字资料，现场座谈会，抽查询问医生、护士。医务处（科）专人负责，建立癌症疼痛诊疗质控相关制度，在院内发文（2分）；癌症疼痛诊疗质控相关制度的具体措施有落实，抽查询问相关科室医生、护士（3分）。审核分工—临床专家督导内容标准分值评价方法癌痛规范化治疗（35分）1、疼痛NRS评分≥7分须处方强阿片类药物5分抽查5份运行病历、5份终末病历2、初始治疗选择强阿片类药物时应区分阿片耐受和未耐受患者5分抽查5份运行病历、5份终末病历3、按照滴定剂量转换成控缓释剂型剂量5分抽查5份运行病历、5份终末病历4、病程记录反映患者住院期间疼痛全面动态评估5分抽查5份运行病历、5份终末病历5、爆发痛的处理要符合共识要求5分抽查5份运行病历、5份终末病历6、处方NSAIDS药物及对乙酰氨基酚必须进行风险评估和监测5分抽查5份运行病历、5份终末病历现场问询医生7、记录药物副作用情况及处理情况5分抽查5份运行病历、5份终末病历专科会诊（5分）7天内疼痛评分未降至3分以下，应有专科会诊记录5分查阅会诊记录1、疼痛NRS评分≥7分须处方强阿片类药物（5分）2、初始治疗选择强阿片类药物时应区分阿片耐受和未耐受患者(5分)记录即往用药史。完全符合得2分区分阿片耐受和未耐受患者，合理使用阿片类药物。符合得2分能口服的患者以口服药物为主。完全符合得1分3、按照滴定剂量转换成控缓释剂型剂量（5分）疼痛药物治疗剂量调整及时，患者7天内（如果住院时间＜7天，须在院期间）疼痛评分降至≤3分，完全符合得3分滴定后即释剂型与控缓释剂型转换剂量是否准确，完全符合得2分另：疼痛药物治疗剂量调整非常及时，患者3天内疼痛评分降至≤3分；+5分。4、病程记录反映患者住院期间疼痛全面动态评估（5分）疼痛NRS评分≥4分的患者病程记录：疼痛程度，性质等药物，剂量用药后疼痛改善情况每1份符合得0.5分。5、爆发痛的处理要符合共识要求（5分）控缓释强阿片类药物作为背景用药时，爆发痛的处理及时有效，避免使用杜冷丁。完全符合得2分每日爆发痛次数≥3次，次日及时调整控缓释强阿片类药物剂量。完全符合得3分6、处方NSAIDS药物及对乙酰氨基酚必须进行风险评估和监测（5分）有风险评估和监测记录。完全符合得3分现场问询医生：处方NSAIDS药物及对乙酰氨基酚注意事项有哪些？回答正确得2分7、记录药物副作用情况及处理情况（5分）检查方法：抽查5份运行病历，5份终末病历是否动态记录药物副作用情况并及时对症处理？完全符合得2分处方阿片类药物时是否处方缓泻剂防治便秘？完全符合得3分1、7天内疼痛评分未降至3分以下，应有专科会诊记录（5分）检查方法：查阅会诊记录。审核分工—护理专家督导内容标准分值评价方法疼痛评估（20分）1、患者入院应在8小时内完成全面疼痛评估并有记录5分抽查5份运行病历、5份终末病历2、动态评估疼痛并记录5分抽查5份运行病历、5份终末病历3、体温单上应记录疼痛评分5分查看体温单4、重度疼痛（NRS7-10分）应有医护交班记录5分查看医护交班记录患者随访宣教（10分）1、对住院癌痛患者的宣教5分查看病房抽查3个疼痛病人2、对出院癌痛患者的随访5