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厦门市企业职工生育保险待遇申领表
参保单位 □ 区属单位 □ 市属单位 参保人 姓名 保险号 联系电话 代理人 姓名 身份证号码 联系电话 本地银联卡户名 银行 卡号 生育或手术类别
分
娩 □ 顺产（含怀孕7个月以上早产、引产）
□ 难产（含剖宫产）
□ 多胞胎生育
（请于相应“□”内打“√”或涂黑，前后同） 分娩日期 年 月 日 胎儿数 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期 年 月 日 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 年 月 日 流
产等 □ 不足4个月流产、引产或宫外孕
4—7个月流产、引产或宫外孕 手术日期 年 月 日 手术医疗机构 计划生育手术 □ 放环
□ 取环
□ 绝育手术
□ 复通手术 手术日期 年 月 日 手术医疗机构 生育前累计缴费月数
（不含生育当月） 个月 参保人签名 用人单位或
所辖居委会（盖章） 年 月 日 生育时缴费情况 □ 正常缴费 □ 停保
填写说明：
本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；下载网址为：或；
单位市区属问题，请咨询本单位人事或电话咨询12333，区属职工请到相应区社保中心办理，以免误跑；
累计缴费月数请电话咨询12333或上网查询；
申领流程、须备材料，请上网下载查询《厦门市企业职工生育保险待遇申领须知》，网址同上；
盖章：在职人员由用人单位盖章，外地户籍失业人员由原用人单位盖章，本市失业人员由所辖居委会盖章。
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