厦门市工伤保险待遇审核表(2).doc

附表2: 厦门市工伤保险待遇审核表（二） （此表供5级以下伤残职工待遇或单项费用审核） 用人单位（盖章）： 待遇审核号： 申 请 人 性 别 受伤时间 相片 身份证号 受伤部位 伤残等级 鉴定时间 医疗起止 单位开户银行： 帐号： 医 疗 及 康 复 费 用 医疗费（元） 康复费（元） 项目 单位已付 社保核定 项目 单位已付 社保核定 药 费 药 费 治疗费 治疗费 检查费 检查费 床位费 床位费 手术费 手术费 诊察费 诊察费 鉴定费 鉴定费 其 他 其 他 小 计 小 计 辅 助 器 具 辅助器具名称： 金额：￥: 保修时间及内容： 伤 残 待 遇 按本人工资月 元,给予一次性伤残补助金 月, 计￥: 元. ( 元/月× 月 ) ＋ （ 元/月× 月 ）÷ 月 = 元/月 实际承付(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分;￥ 待遇领取人意见： 年 月 日 社保机构经办人： 年 月 日 社保机构复核人： 年 月 日 社保机构待遇审核章 年 月 日 填表说明 此表一式一份，用蓝黑墨水填写。 此表适用于：5---10级伤残职工工伤待遇、工伤医疗待遇、工伤康复待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。 申请工伤待遇需提供： 工伤与职业病认定表（书）一份； 劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份； 医疗费发票与住院总费用清单； 门诊病历或出院小结复印件； 社会保障卡及身份证复印件各一份。 其他： 交通事故（或第三者责任），应提供经济赔偿调解书或法院判决书； 配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票； 延长医疗期限的，应提供市劳鉴办证明； 转外就医的，应提供转外就医审批表； 旧伤复发的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明； 医疗依赖的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明； 其他社保经办机构指定的相关材料。 轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”，并签字盖章，可申请领取工伤医疗待遇。 备注： 用人单位（盖章） 待遇领取人（签名及指印）： 年 月 日 年 月 日