临床医学重点概述——高血压.docVIP

高血压 原发性高血压 一、血压分类和定义：原发性高血压：又称高血压病，以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。长期高血压成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器，如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官功能衰竭。 二、诊断标准： 1、高血压：收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即诊断为高血压。 2、单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg，而舒张压90mmHg。 三、流行病学： 1、与年龄呈正比 2、女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性 3、地理分布差异 4、季节差异，冬季患病率高于夏季 5、与饮食习惯有关 6、与经济文化发展水平呈正相关 7、与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关 8、有一定的遗传基础 四、病因： (一)遗传因素 (二)环境因素 (三)其他因素 五、发病机制】遗传与环境因素： (一)交感神经系统活性亢进， (二)肾性水钠潴留， (三)肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAs)激活， (四)细胞膜离子转运异常， (五)胰岛素抵抗。 六、病理： 1、心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。 2、脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。短暂性脑缺血发作。 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。 七、临床表现及并发症： （一）临床表现： 1、症状：大多起病缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现。约1／5无症状，仅在测 血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。 （1）常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数 症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。 （2）少见症状：视力模糊、鼻出血等。 （3）累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。 2、体征：心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音。周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。 （二）并发症： 1、心脏：左心室肥厚、扩大，可导致心衰；并发冠心病、心绞痛、心梗及猝死。 2、脑：可并发脑出血、脑血栓及短暂脑缺血发作等。 3、肾：并发肾动脉硬化，可出现蛋白尿、肾功能损害、肾衰竭。 4、血管：主动脉夹层、周围血管病变等。 八、辅助检查： 1、常规检查：血，尿常规，血糖，血脂，肾功能，血尿酸、血电解质和心电图。 2、超声心动图 3、24小时动态血压监测：动态血压曲线呈现双峰一谷， 24小时平均值130/80mmHg，白天均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg。 4、颈动脉内膜中层厚度(IMT)。 5、血浆肾素活性(PRA)。 6、眼底检查：Ⅰ级，视网膜动脉变细、反光增强； Ⅱ级，视网膜动脉狭窄，动、静脉交叉压迫； Ⅲ级，眼底出血、渗出； Ⅳ级，视神经乳头水肿。 九、诊断和鉴别诊断： 1、高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。 2、左、右上臂的血压相差10-20mmHg，右侧左侧。如果左、右上臂血压相差较大，提示一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变，例如大动脉炎、粥样斑块。 3、怀疑直立性低血压者：测量平卧位和站立位(1秒和5秒后)血压。 4、鉴别是原发性还是继发性 5、评估靶器官损害和相关危险因素 6、危险度分层：结合心血管疾病危险因素、靶器官损害及并发症作出危险分层。 危险度分层：分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级及低危、中危、高危、极高危。 （一）心血管疾病危险因素 1、男性55岁，女性65岁 2、吸烟 3、糖尿病 4、血TC5.72mmol/L，或LDLC3.3mmol/L，或HDLC1.0mmol/L 5、早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄50岁) 6、腹型肥胖(腹围：男性≥85cm，女性≥80cm)，或体重指数(BMI)28kg/m2 7、高敏C反应蛋白(hCRP)≥1mg/dl 8、缺乏体力活动 （二）用于分层的靶器官损害： 1、左心室肥厚(心电图或超声心动图) 2、颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度(IMT)≥O．9mm 3、血肌酐轻度升高：男性115-133／umol/L，女性107～124umol/L 4、微量白蛋白尿30-300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。 （三）用于分层的并发症： 1、心脏疾病：心绞痛，心肌梗死，冠状动脉血运重建，心力衰竭 2、脑血管疾病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作 3、肾脏疾病：糖尿病肾病，血肌酐升高：男性133umol/L或女性124umol/L， 临床蛋白尿300mg/24h 4、血管疾病：主动脉夹层，外周血管病) 5、高血压性视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 十、治疗：治疗原则：个体化用药，联