北医李睿医考：严重脓毒症的抗微生物制剂选择.docxVIP

官网： 在世界范围内，脓毒症仍是婴幼儿及儿童的首位死因，据估算每年约有160万儿童死于脓毒症。虽然近20年来对脓毒症的本质有了深入了解，但关于脓毒症的研究进展并未非常有效地应用于临床，目前，脓毒症的治疗仍是抗感染及综合支持治疗为主的策略，及时合理的抗生素运用与预后密切相关。 1抗生素在脓毒症治疗中的地位 脓毒症实际上是机体对外来病原侵袭的一种反应，没有感染就不可能有脓毒症；反之，没有机体针对病原入侵的反应，也同样没有脓毒症。病原微生物侵入机体后启动机体固有的免疫反应，激活多个系统和器官的防御反应，临床上可表现为全身性炎症反应。 这些系统的激活及其各系统之间复杂的“网络对话”，在防止感染的扩散、消灭病原方面有积极的意义；而在另一方面，过度且持续的炎症反应又是导致机体损害的重要因素，这就解释了为什么抗生素能够消灭细菌，却仍然避免不了一些患儿的死亡。过度炎症反应导致的细胞因子及炎症介质的消耗也会使机体处于免疫麻痹状态，同样增加了患儿对各种感染的易患性，也是导致再次感染甚至死亡的重要原因。 持续存在的病原微生物及持续的机体反应是导致脓毒症患儿发生脓毒性休克、多脏器功能衰竭甚至死亡的主要原因。因此，不应片面地强调过度机体反应的危害而忽视病原微生物的作用。近年来，进行了一系列针对机体反应的治疗（抗炎或抗凝等），绝大多数都归于失败，说明不应只片面地强调机体过度反应在脓毒症发病中的作用，而无视病原微生物的致病作用。所以，在现有对脓毒症的理解和研究水平下，应当在循证医学的指导下进行综合性治疗，这样才能在一定程度上降低病死率。 任何企图找到万能的“魔弹”的想法在目前都是不现实的。而在综合治疗中，及时合理地抗微生物制剂治疗和及时清除病灶至关重要，是脓毒症治疗的基础。根据流行病学调查，绝大多数的脓毒症是由细菌感染引起的，因此，早期合理使用抗生素是降低病死率的关键环节。恰当的抗生素应用可以使50%以上的脓毒症患儿避免病情加重进展为严重脓毒症，使病死率下降10% ~15%。 很多证据说明早期合理使用抗生素能够显著降低病死率，对严重脓毒症每延误l小时给予恰当抗生素，病死率增加7.6%。虽然抗生素在严重脓毒症阶段的作用有限，但感染的控制仍然是抢救是否成功的基本保证，如果感染不能控制，再有效的脏器功能支持也无济于事。抗生素治疗时，需要抓住治疗时机，应用覆盖病原谱的有效抗生素并保证适当的疗程。适当的抗生素治疗不仅能明显降低病死率，还能缩短住院时间，减少医疗费用。因此，消除病原是今后脓毒症治疗策略的一个很重要的方面。 2抗生素在脓毒症治疗中的合理应用 除了及时使用抗生素与预后关系密切外，使用正确的抗生素（可以有效消灭病原菌的抗生素，药敏试验是敏感的或如果培养阴性的情况下，应符合某种病原在一特定环境下的指南推荐用药等）应该是另一决定预后的关键因素。在一项研究中，不正确的抗生素使用病死率显著增加(61.9%)，远高于正确抗生素使用的对照组(28.4%)。 在另一项5175例回顾性脓毒性休克的病例研究中，不正确的抗生素使用病死率较对照组增加5倍。因此，初始治疗中如果使用了不敏感的抗生素，病死率会显著增加。通常抗生素的选择分为经验性治疗（病原不明确时）和针对性治疗（病原明确），临床工作中，绝大多数的初始抗生素治疗都是经验性治疗，但这里的经验性治疗不是个人的经验，而是建立在流行病学、循证医学及患儿情况综合分析基础上所做出的判断，而且抗生素初始治疗需要考虑多方面因素。 2.1 流行病学资料 病原学检查及敏感抗生素的选择是合理使用抗生素的关键。流行病学资料很重要，应了解某一国家、某一地区、甚至某一医院某种疾病的常见病原，掌握细菌对抗生素的敏感性和耐药情况。在诊断脓毒症后一定要明确病灶（肺部感染、中枢神经系统感染、血行感染、泌尿系感染等），同时应确定有无潜在的感染病灶。 感染部位的确定有助于判断感染的病原，如泌尿系统感染、腹腔感染以革兰阴性菌为主，肺部感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为主，皮肤软组织感染以球菌如金黄色葡萄球菌、链球菌为主，颅内感染以肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌等为主。 明确院内或院外感染也是判断病原的重要参考，如社区获得性肺炎和院内获得性肺炎常见病原是不同的，细菌耐药性也不一致，因此，在选择药物时的决策也不同。患儿的年龄在分析病原时也是重要的参考，因为不同的年龄可能感染的病原也不同，以儿童社区获得性肺炎为例，婴幼儿通常以病毒为主要病原，细菌则以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主，而年长儿则以肺炎支原体、肺炎衣原体为主，细菌则以肺