一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考修改稿111.pptVIP

患者骨髓活检病理 （2013-11-26）于血研所行骨髓穿刺活检，病理诊断为：骨髓增生极度活跃（80%），可见异形浆细胞广泛分布，胞体中等大，胞浆量中等，核多较规则，核位偏，核仁不明显，PAS染色示少量偏成熟阶段粒、红细胞散在分布，巨核-，CD138+，K+，λ-，CD20-，CD3-，Cd5-；结论：浆细胞骨髓瘤；多发性骨髓瘤IgAK型DS分期Ⅲ期B组 血肌酐与血色素变化 3高1痛1低 3高：高钙血症、高球蛋白血症和血沉快。 1痛：骨痛。 1低：高血压发生率低，高血压在MM伴肾损害的患者中发生率远较其他肾衰竭中的发生率要低。 MM肾损害治疗原则 延长生存时间，促进急性肾功能衰竭完全恢复，减少慢性肾衰竭发生及进入维持性透析比例及提高生活质量。 治疗原则 治疗原则 抑制THP 去除诱因 降低高尿酸血症 防治高血钙 水化疗法 碱化尿液 治疗原则 ①去除诱因：纠正脱水，尽早发现和控制高血钙，避免使用造影剂、利尿剂、非甾体类消炎药和肾毒性药物，积极控制感染； ②水化疗法：分次摄入足够液量，保证尿量每天大于2升，如遇脱水时更应予多饮水，甚至静脉补液，部分ARF患者只需摄人足够液体(3L/d)就可逆转肾功能。老年或心衰患者可能需监测中心静脉压以指导补液量。 ③碱化尿液：可口服和静脉注射碳酸氢盐，维持尿pH7。对MM合并高钙血症的患者，过分碱化尿液可促使钙盐沉积，应注意尿pH值检测，尽量保持尿pH值在6.5-7.0之间。 ④防治高血钙：减少高钙食物摄入，应用利尿剂、磷酸盐、激素、二膦酸盐、降钙素等治疗；部分患者可能发生高钙危象须及时治疗，适当使用肾上腺皮质激素、降钙素等。 ⑤降低高尿酸血症：口服抑制尿酸合成药物嘌呤醇0.1-0.2次，每天2-3次，肾功能减退适当减量。 ⑥抑制THP：秋水仙碱1-2mg/d，阻止THP与本周蛋白结合，减少THP分泌及使THP去糖基。 化疗方案 MP方案 烷化剂联合方案 VAD方案 HDD方案 美法仑6-8mg/（m2·d）及泼尼松40-60mg/，4-7天，间隔4-6周给药。GFR低于30ml/min的不应使用美法仑。 以环磷酰胺和美法仑联合以下2种或2种以上药物：长春新碱、泼尼松、多柔比星、卡莫司汀。 长春新碱（0.4mg/d）、多柔比星（10mg/d）连续输用4天+地塞米松（40mg/d），4周重复治疗。 大剂量地塞米松40mg/d，每周用药4天直至显效，后减量为每4周用药4天。 常规化疗 化疗方案 沙利度胺 抗血管新生抑制骨髓瘤细胞生长和促进瘤细胞凋亡直接抑制单克隆免疫球蛋白的产生和调节细胞因子的表达。印度结果显示，TCID沙利度胺环磷酰胺去甲氧柔红霉素地塞米松片)组部分缓解80.4%。 来那度胺 作为免疫调节剂，其促T细胞增生的能力是沙利度胺的2000倍，而刺激IL-2和IFN-α分泌作用为沙利度胺的50～100倍，且对TNF-α的抑制作用更强 泊马度胺 新一代免疫调节剂，经半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶受体途径促细胞凋亡，抗血管生成，下调肿瘤坏死因子表达，增强自然杀伤细胞的活性及刺激细胞毒细胞增殖，具有高度疗效和安全性。 靶向治疗 化疗方案 特异性抑制蛋白酶体26S亚基的活性，可明显减少NF-B的抑制因子(IB)的降解，使IB与NF-B结合后更有效抑制NF-B的活性，从而抑制与细胞增生相关基因的表达，减少IL-6等骨髓瘤细胞生长因子的分泌和黏附因子的表达，最终导致肿瘤细胞凋亡。 优点：对骨髓影响较小适用于肾功能不全者不形成血栓。不良反应：乏力，胃肠道反应，周围神经炎，血小板减少。 蛋白酶体抑制剂 新一代高选择性蛋白酶体阻滞剂，能抑制20S蛋白酶体的活性， 单药即具有较强的抗MM作用。 相对于硼替佐米主要的外周神经病变的不良反应。 硼替佐米 卡非佐米 血液净化的必要性 化疗是抑制M蛋白产生的关键措施，是治疗MM的根本疗法，但化疗前分泌的大量单克隆免疫球蛋白不会在化疗开始时马上消失，仍将在血中存在一段时间并继续分解为相应的轻链自肾脏排泄，导致肾功能持续恶化。 化疗在大量杀灭骨髓瘤细胞的同时可加重高氮质血症、高尿酸及高黏滞血症。高黏滞血症患者的微循环发生障碍，组织瘀血和缺氧，影响化疗药物进入肿瘤组织发挥作用。 血液净化的必要性 早期透析：可减少尿毒症并发症和避免大剂量皮质激素引起的高代谢状态。及时清除血液中的有害成分，在迅速缓解症状的同时，又由于微循环的改善，有利于化疗药物的渗透，提高疗效。不论血液透析或腹膜透析都能使病人迅速转危为安，争取时间，进行化疗。 血浆置换：回输的新鲜冰冻血浆给病人提供正常的免疫球蛋白，同时大量病理性球蛋白的去除，还可解除对单核巨噬细胞的吞噬功能，因而能减少感染的机会，使化疗能顺利进行。血液中病理性球蛋白成分的减少，还可能会解除或减弱对骨髓瘤细胞的反馈抑制作用，可促