保险公司寿险业务流程-核保承保及案例分析PPT模板课件演示文档资料.ppt

保险欺诈的发生比例(英国1998-1991年) 巨额保单死亡率 核保 核保的概念 核保的意义 核保的产生与发展 核保资料 核保工作系统 核保的概念 核保也叫风险选择,是指保险人对投保申请进行评估、鉴定、以决定是否承保这一风险标的，并且在决定承保的条件下确定其保险费率的过程 核保的意义 核对投保资料的正确性 保证合同的公平性（合理费率） 对保险人与被保险人公平 被保险人之间的公平 防止逆选择 保证公司稳健经营 通过核保，对危险进行必要选择，可以达成危险的有利分配，保证保险公司的正常经营与合理利润 核保的产生与发展 早在18世纪以前，人身保险几乎是无任何核查措施的 1706年，美国长期保险公司采用将被保险人的年龄限定在12－45岁，以及被保险人还必须接受保险公司的询问和有关健康状况、经济地位的调查等措施 1762年，英国公平人寿保险公司对超出一定条件的投保者，额外加收保费，开始了人身保险费率建立在科学的基础上的历程 1794年，美国北美保险公司则首先为保险人进行普通体检，并以次结果作为核保的依据 核保资料 投保单 体检报告书 病历报告书 生存调查报告 核保过程与内容 1.对被保险人基本状况所做出的选择,由业务员来完成 2.对被保险人健康方面所做出的选择,由核保医生来完成 3.对被保险人生存环境及整体事务方面所做出的选择,由保险公司的调查人员和专职核保人员来完成 4.保险公司承保以后对被保险人生存因素继续调查所做出的选择,由专职核保人员来完成 核保因素分析 健康因素 非健康因素 财务因素 健康风险因素 年龄和性别 体格、血压、心率 既往病史 家族病史 非健康因素（环境因素） 1.职业(职业意外风险 职业健康风险 职业生活习惯风险) 2.业余嗜好和生活习惯(吸烟和饮酒 药物和成瘾物品使用 3.驾驶和旅游 4.居住和生活环境 生存调查 内容：投保情况；健康状况；财务状况；职业和生活环境；生活习惯与嗜好 分类： 1.依据调查的内容不同:新契约件调查和保全件调查 2.依据进行调查的时期不同:承保前调查和承保后调查 方法： 1.直接调查法 2.间接调查法 核保结果 风险等级划分 附加条件承保 延期承保 风险等级划分 标准体 次标准体：过重体，有心脏障碍，高血压病，曾患过结核病等易复发的疾病，曾患过影响寿命的疾病，家庭成员中，有患过可能传染或遗传的疾病如精神病，糖尿病等；严重影响身体健康的职业；在恶劣气候或环境居住的人 拒保体：患有严重的疾病，或有残疾等 优良体 附加条件承保 定额加费法； 削减给付法； 增龄法； 缺陷部位除外法； 减少保额法； 保险期限缩短法； 延期承保 脑部疾病，如头部严重外伤，脑炎等通常需治疗6个月以上方考虑承保 脑中风、脑下垂体手术后，治愈后或病情稳定1年以上方可考虑承保 循环性疾病，如心脏手术等1年后可考虑承保 心绞痛、心肌梗塞，病情稳定后，6个月方可考虑承保 急性肝炎，肺结核，治愈6个月以上可考虑承保 所有癌症，治愈三四年后，且证明无复发现象可考虑承保 ?承保 承保主要指投保单通过核保决定后,在保险公司内部进行承保处理的各项工作,如进行保单装订及制作等 承保主要负责投保单交接、校对、保险单打印、装订、清分、投保查询、撤单及新保险单错误的更正等工作。 理赔 负责赔案的立案、查勘、理算、审核、结案、归档等工作 负责制定理赔管理规定及实务流程 负责对柜面处理人员、保险业务员及其他相关人员在理赔给付方面的培训和业务指导工作 负责理赔业务对外的联络、协作及代为查勘工作 理赔的原则和基本要求 重约守信 实事求是 主动、迅速、准确、合法 理赔的程序和内容 被保险人提出索赔申请 保险公司受理赔案 保险公司进行理赔审核 决定是否给予赔偿给付 被保险人进行索赔的前提 发生了保单规定的保险事故，并使得被保险人的利益受到损害，而且这种损害也是保单条款中保险责任范围之内的 在规定的时间之内已通知保险人 能够向保险人提供发生保险事故的一切证据，并可以说明详细情节 索赔行为是符合法律规定、保险基本原则以及保险类型的 在保单规定的给付范围内索赔 正式提出索赔申请 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 一、重大疾病保险金的申领 1、保险金给付申请书 2、保险单 3、最近一次交费凭证 4、被保险人的身份证明 5、被保险人疾病诊断证明（病理检验、血液检验） 二、高残保险金的申领 1、保险金给付申请书 2、保险单 3、最近一次交费凭证 4、被保险人的身份证明 5、被保险人残疾鉴定书 三、身故保