24例直肠癌并梗阻的手术治疗分析.doc

24例直肠癌并梗阻的手术治疗分析 　　作者：杨春,蒋波,李海,杨银学　　作者单位：宁夏医学院附属医院结直肠外科，银川 　　【摘要】为探讨直肠癌并梗阻的手术方式，对2002-2007年收治的采用不同手术方式治疗的24例直肠癌并梗阻患者的效果进行分析，结果经腹直肠癌根治术16例，Hartmann术6例，单纯乙状结肠造瘘2例。围手术期病死率4.2%(1/24)，未发生吻合口漏。治疗直肠癌并梗阻随病情不同可选择不同的手术方式，严格掌握手术适应证，尽可能一次性解决梗阻和肿瘤，使患者免受二次手术的痛苦。 　　【关键词】 直肠癌,手术方式,肠梗阻 　　我国结直肠癌发病率呈逐年上升趋势，常因早期无明显症状或认识不足，至今仍有8%～29%的患者病变发展到中晚期出现肠梗阻才就医[1]。据统计，直肠癌并梗阻占梗阻性大肠癌的13.3%。手术是治疗的主要方法，手术方式的选择须考虑患者的并存病，正确评估其全身状况，以减少手术风险。现就5年来我科收治的24例直肠癌并梗阻患者的术式选择进行分析如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组24例，男15例，女9例，年龄36～83岁，平均68岁。患者入院时均有不同程度的腹胀、腹痛、呕吐、排便困难或肛门停止排气、排便，病程1d～2个月。不全性梗阻17例，完全性梗阻7例。Dukes分期：B期5例、C期15例、D期4例。合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)4例，陈旧性肺结核1例，高血压7例，糖尿病3例，水、电解质紊乱2例。 　　2 手术方式及结果 　　本组24例直肠癌并梗阻患者均实施了手术治疗，其中行经腹直肠癌根治术16例(7例近端加经盲肠回肠置管预防性造瘘，术后15d观察无吻合口漏，拔除造瘘管)，6例行Hartmann术;2例因全腹腔转移或肿瘤无法切除行单纯乙状结肠造瘘术。术后6例并发肺部感染，1例因肺部感染致呼吸、循环功能衰竭死亡，占4.2%，2例切口感染，经换药后愈合，其余恢复顺利，无吻合口漏发生。 　　3 讨论 　　直肠癌并梗阻的手术方式较多，争议也较大。焦点问题主要是肿瘤的一期或分期切除，以及切除后是否一期吻合的问题。 　　由于肿瘤性直肠梗阻的特点，严重膨胀的肠管内储有大量含细菌的内容物，既妨碍术野的显露和操作，又极易污染腹腔，影响吻合口愈合和术后恢复。因此，传统的急诊手术方式是以分期手术治疗为主，一期解除梗阻，二期切除肿瘤，三期重建肠道。但分期手术不能提高切除率和5年生存率，且增加癌肿扩散种植的机会，延误根治性切除的时机;患者多次手术，住院时间延长，负担加重。故这种手术方式已基本废弃不用。 　　一期根治切除吻合是理想术式。近年来，随着手术技巧的提高，术中肠道减压和灌洗方法明显改进，完全肠外营养支持疗法(TPN)的开展，围手术期处理能力的提高，一期切除吻合术后吻合口漏、粪性腹膜炎等并发症及死亡率并不比分期手术高[2]，且一期切除的远期疗效明显优于分期切除者。据统计，大肠癌一期切除和分期切除5年生存率分别为30%～48%和21%～21.43%，差异有统计学意义[3]。保证一期切除吻合成功的关键是严格掌握适应证、充分地术前准备、彻底地术中肠管减压灌洗及适当采用经盲肠回肠造瘘。选择一期切除吻合必须具备以下条件[4-5]：①患者无严重的其他合并疾病，如低蛋白血症、贫血、糖尿病及心脑疾患，能耐受手术。②梗阻为非完全性(若为完全性则梗阻的时间较短在72h内)，梗阻近端肠腔扩张水肿不太严重，能保证吻合口血运良好。③术中结肠灌洗后近侧结肠内容物已基本排空，近端结肠情况良好。充分的术前准备包括有效的胃肠减压、纠正水和电解质失衡、早期应用有效抗生素，对患者安全渡过手术期，减少并发症的发生也至关重要。我们于2002年7月-2007年7月先后诊治梗阻性直肠癌24例，其中16例行一期切除吻合。术前合并不全性梗阻者，给予食用油60～80mL每日1次口服缓泻，术前3d进流食，合并完全性梗阻者，给予有效的胃肠减压;积极纠正水、电解质紊乱、贫血和低蛋白血症;应用抗生素。术中的结肠灌洗和经盲肠回肠置管造瘘是保证吻合口一期愈合的重要环节。我们先结扎肠系膜血管后，在病变肠段近端5～10 cm或准备切除的部位近侧用肠钳阻断肠管，然后切断，将断端置于切口外无菌塑料袋中，并将二者连接紧密。松开肠钳，肠内容物即可排入密闭的塑料袋。在回盲瓣对侧经盲肠结肠带戳孔，置入Foley氏气囊导尿管，用丝线缚紧后，用3000～4000 mL温0.9%氯化钠溶液灌洗，直至流出液基本清晰后，再用洗必泰溶液灌洗。对吻合口水肿较重或吻合口位置较低者采用经盲肠回肠置管造瘘。将Foley氏管的前端对准回盲瓣插入回肠约l5 cm，向Foley氏管气囊注人生理盐水10～15 mL，