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动脉瘤的介入治疗 脑动脉瘤是严重危害人们健康的一种疾患，一旦破裂出血其致残率和死亡率极高。近年来，随着纤维神经外科和神经介入技术的发展，开颅手术夹闭动脉瘤颈与血管内弹簧圈栓塞治疗均已成为治疗颅内动脉瘤的主要方法。正确的认识和选择这两种治疗方法，将有助于改善颅内动脉瘤病人的预后。 经血管内治疗动脉瘤的选择： 动脉瘤的位置：手术夹闭动脉瘤颈必须在充分暴露载瘤动脉和动脉瘤颈的情况下完成，某些部位的动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩骨段、椎-基底动脉系统动脉瘤，由于解剖部位深、术中暴露动脉瘤困难和对脑组织过多地牵拉等原因，常会导致医源性脑损伤和夹闭失败。加之，此类动脉瘤的发病率较低，神经外科医生手术经验少，也是手术治疗效果不理想的原因之一，而这些动脉瘤如采用血管内弹簧圈栓塞治疗其危险性会大大降低，因此后循环动脉瘤血管内栓塞治疗应作为首选。 动脉瘤的大小、形状和瘤颈/瘤体比：治疗的预后与动脉瘤大小具有高度相关性。对直径小于10mm的动脉瘤，手术和血管内介入治疗预后均较好。随着动脉瘤体积的扩大，手术治疗风险性会增加，死亡率和致残率也随之上升。栓塞治疗也会发生瘤体越大闭塞率越底的现象。从治疗的安全性考虑，对直径大于10mm的动脉瘤宜选择血管内栓塞治疗。巨大动脉瘤(直径大于25mm)因需解除其占位效应，故多采用手术方法切除动脉瘤。梭形动脉瘤因无明显瘤颈，手术夹闭困难，而行弹簧圈瘤内栓塞又容易复发，因此常用血管内闭塞载瘤动脉的方法处理。与选择治疗方法关系最密切的是动脉瘤的瘤径/瘤体比，窄径动脉瘤最适合血管内栓塞治疗。而宽径动脉瘤(瘤径直径大于4mm或瘤径/瘤体比≥0.7)两种方法治疗均困难，特别是栓塞治疗有弹簧圈脱出进入载瘤动脉的危险。近年随着栓塞技术不断提高，出现了球囊辅助栓塞技术和支架结合弹簧圈技术等新的栓塞方法，宽颈动脉瘤已不再是血管内治疗的禁区。当然也可采用手术与栓塞联合治疗，先手术夹闭部分动脉瘤颈，使其变成窄颈动脉瘤，然后再行弹簧圈栓塞治疗。 患者的年龄和全身状况：总体来说年龄越大手术治疗效果愈差，而血管内栓塞治疗不受年龄限制。另外，对全身状况不佳、不能乃耐受手术以及拒绝手术的病人，也可行血管内栓塞治疗。 动脉瘤破裂与否：随着医学影象技术的发展，越来越多的未破裂动脉瘤被发现，目前对未破裂动脉瘤是否治疗和选择何种方法治疗仍存在争议。多数学者主张对瘤体≥10mm、曾发生蛛网膜下腔出血或有症状动脉瘤应与以治疗。 其他因素：颅内动脉瘤无论行手术夹闭还是血管内栓塞，都要求操作者具有娴熟的技术水平。因此，操作者的个人技能和经验也是选择治疗方法的因素之一。此外，医院条件、病人经济状况、家属的意见等都应加以考虑。 操作方法及程序： 1.微弹簧圈栓塞脑动脉瘤操作步骤 (1)导引导管到位后，根据造影结果选择最佳的工作角度，使瘤颈和瘤体均显示清楚。 (2)根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形。 (3)微导管插入及位置调整：微导管在微导丝的导引下小心进入动脉瘤内。当微导管在动脉瘤内时，应确保导管内的张力消除。须在透视下撤出导丝。微导管的最佳位置取决于动脉瘤的直径。一般使导管尖端放在瘤囊的中央。当动脉瘤较小时，应将微导管放在动脉瘤颈处放置弹簧圈，这样阻力较小、利于弹簧圈缠绕。在填塞弹簧圈的整个过程中，微导管的张力在不断的变化，当微导管顶端位置出现变化时，应重新确认微导管与动脉瘤的关系，以免微导管移出动脉瘤。 (4)弹簧圈的选择和放置技术：第一个弹簧圈的放置是为下面弹簧圈的充填创造一个支撑结构(编织一个网篮)以及在瘤颈架桥阻止后续弹簧圈的脱出。第一个弹簧圈的螺旋大小、长度必须根据动脉瘤的结构来选，它的大小须与动脉瘤囊的直径相适应，并且不应该小于瘤颈的宽度。然后通过逐渐减小直径与长度的弹簧圈逐步填塞整个动脉瘤腔。为了达到严密的弹簧圈填塞，有时联合使用标准型与柔软型是有利的。最后一个弹簧圈须予以特殊的注意，由于其与动脉瘤口距离很近，这个弹簧圈的螺旋直径的选择必须基于以前的弹簧圈的排放情况，如果可能的话，其直径应超出瘤颈。弹簧圈不恰当的选择会引起潜在的近期或术后的移位。 (5)在解脱每一个弹簧圈的前后，应该进行血管造影，观察动脉瘤腔的填塞情况及载瘤动脉和远端的血管情况。弹簧圈的填塞要尽可能致密。 2.瘤颈球囊辅助(Remodeling)技术球囊再塑形栓塞术：球囊保护技术或再塑形技术是在1994年法国Nancy举行的第20届欧洲神经放射学会议由J.Moret教授第一次提出的。开发此技术是用来克服在宽颈动脉瘤(RSN不理想)血管内治疗途径的困难与限制。宽颈动脉瘤(RSN不理想)要形成稳定的弹簧圈网，保持弹簧圈在瘤囊内，或得到严密的弹簧圈填塞而不牺牲载瘤动脉