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同侧输尿管内两枚结石的ESWL治疗 　　作者：钱蕊勤 作者单位：东南大学附属中大医院 泌尿外科,江苏 南京 210009 　　【摘要】 目的：探讨同侧输尿管内两枚结石体外冲击波碎石(ESWL)两种碎石方式的疗效。方法：同侧输尿管内两枚结石患者47例行ESWL治疗。A组先碎近端结石，7 14 d后再碎远端结石;B组近端结石被粉碎后直接行远端结石ESWL治疗。碎石后复查KUB平片以了解碎石效果。结果：A组29例中18例经2次ESWL碎石后结石排出，碎石成功率为62.1%;B组18例中16例经1次ESWL碎石后结石排出，碎石成功率88.9%。结论：一次性ESWL治疗同侧输尿管内两枚结石可缩短排石时间，疗效满意，是一种较好的碎石方法。 　　【关键词】 输尿管结石 体外冲击波碎石 　　体外冲击波碎石(ESWL)具有操作简便、痛苦小、费用低、疗效好等优点，自20世纪80年代开始已广泛应用于泌尿系结石的治疗，成为治疗输尿管结石的一线措施[12]。但对于同侧输尿管内两枚结石，则碎石难度较大，且并发症多，常需多次碎石。1998年6月 2006年8月，我们治疗同侧输尿管内两枚结石患者47例，采用两种碎石方式，现对两种碎石方式的疗效进行比较并报告如下。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 　　近7年共收治同侧输尿管内两枚结石患者47例，男31例，女16例，年龄21 65岁，平均37.2岁。结石直径0.6 1.3 cm，平均0.9 cm。其中右侧输尿管内两枚结石患者28例，左侧输尿管内两枚结石患者19例。所有病例ESWL治疗前行血常规、PT、APTT、心电图、KUB或IVP检查，碎石后常规给予抗感染、止血及解痉治疗。 　　1.2 治疗方法 　　采用旋转式C臂单束X线交叉定位碎石机行ESWL治疗，输尿管上段结石采用仰卧位，输尿管中、下段结石采用俯卧位。按碎石顺序分为两组：A组，29例，经2次ESWL治疗分别击碎2枚结石，即先碎近端结石，7 14 d后再碎远端结石，工作电压13 15.7 kV，每次冲击次数1 300 2 000次;B组，18例，1次ESWL治疗击碎两枚结石,即近端结石被粉碎后直接行远端结石ESWL治疗，不必等待7 14 d，工作电压13 15.7 kV，每枚结石冲击次数1 300 2 000次。 　　1.3 疗效观察 　　每次ESWL治疗后7 14 d复查KUB平片,以了解碎石效果。 　　2 结 果 　　A组29例，18例经2次ESWL碎石后复查KUB平片无残石存在，碎石成功率62.1%;8例经3 4次ESWL后复查KUB平片无残石存在;3例经ESWL后无效转为开放手术。B组18例，16例经1次ESWL后复查KUB平片无残石存在，碎石成功率88.9%;2例经再次ESWL后，复查KUB平片无残石存在。 　　3 讨 论 　　ESWL治疗输尿管结石的方法已被广泛应用，治疗效果满意。1987年初郭应禄提出了用俯卧位治疗髂骨缘以下的输尿管结石，从而使得输尿管全长部位的结石均可行ESWL治疗，治疗成功率达90% 98%，极大提高了上尿路结石的治疗水平[3]。冲击波在人体软组织中传播，当遇到结石时因密度变化引起速度变化，因而在结石表面产生很大的阻抗，从而在结石表面及内部产生很大的应力作用，使得结石破碎。同时，当足够强度的冲击波通过液体时，其张力作用使得液体内部微细汽核产生爆裂，从而产生大量气泡，这些气泡在冲击波的作用下剧烈崩解，崩解的过程中产生极高的温度和压力形成空化效应，这种空化效应在结石表面或内部引发则会对结石产生作用，加速结石的粉碎[4]。 　　ESWL治疗后，输尿管结石的排出依赖同侧输尿管内足以使结石排出的尿量，如果输尿管内无尿液流动，即使经ESWL治疗后结石已被击碎也难以排出。A组29例先碎近端结石，由于远端结石梗阻，输尿管内无尿流，近端结石即使被击碎后亦无法排出。7 14 d后再碎远端结石，结石在同一位置停留时间过长对输尿管局部产生刺激，结石周围输尿管黏膜水肿、增生，包裹结石或与结石粘连。这类结石因为被炎症肉芽包裹，冲击波碎石后结石没有充分的扩散空间，不利于结石的进一步粉碎，外壳的碎块不仅由于输尿管结石与输尿管壁间没有空间而不易脱落，而且碎块间相互重叠形成气穴，对冲击波完全吸收而使结石不易被击碎，即使击碎也不能排出体外[5]。远端结石常需多次碎石，又加重了结石周围输尿管黏膜水肿、增生，有资料显示复打后的排石率明显低于初始排净率[6]。因此A组碎石成功率较低，且治疗时间较长。B组患者近端结石被粉碎后直接行远端结石ESWL治疗，不必等待7 14 d，不但解决了尿流和排石通路问题，而且缩短了结石在输尿管内的停留时间，碎