外科医生的临床决策与病理推断.docVIP

外科医生的临床决策与病理推断外科医生的临床决策与病理推断 雷若庆 随着现代科技的发展，日益精确的诊断技术淡化了假设和观点的作用，这时需要强调对外科基本原理的应用和外科疾病本身的研究。外科诊断的建立，有赖于扎实的解剖学、生理学、病理学知识，以及病史和检查，并有影像学和手术的证实。需要外科医生用敏锐的眼光发现问题，即有重点又有系统地搜集线索和证据，通过分析得出合理的结论，并设法验证。临床决策，关系到手术技术的正确应用，因为无论如何精彩的手术，如果是基于一个错误的诊断而施行的，患者的获益将是微乎其微。而手术技术的提高，需要通过有指导的实践，手术学图谱具有帮助和指导学习的作用。外科手术，除了技术之外，还需要合理设计，需要根据具体情况做出相应的判断，包括术式选择和手术方案设计，这需要将解剖原理、对疾病的认识和外科基本原理融会贯通才能做出。外科医生在进行临床决策之前，总是要深思熟虑地进行外科病理推断。从接诊患者开始，经过病史询问、系统的与聚焦局部的体格检查、辅助检查，包括影像检查与生化检查，诊断的确定性逐步明显。发现病灶之后，还要对病灶性质进行病理推断。总体而言，应当判断是生理性，还是病理性；是先天性，还是获得性；是损伤性、代谢性、感染性，还是肿瘤性。外科医生，在决定对病灶进行切除、切割或者穿刺之前，要有一个预先的判断。病理推断不是最终诊断，但是外科医生必须根据病理推断做出外科决策，决定是否手术？是急诊手术还是择期手术？判断手术指征与决定手术范围是外科医生的重要工作之一，其重要性在于关系到手术的合理性、安全性及有效性。有的操作要求术前必须有病理诊断，如Miles手术等涉及人体重要功能、人体重要结构的手术。对于预先获取病理有困难的病灶，需要外科医生根据病理推断决定手术及切除范围，术中再行冰冻病理检查，帮助在术中合理增加或调整切除范围，减少再次手术的可能性。外科医生基于病理推断，对于考虑为恶性肿瘤者，希望通过一次手术完整切除，并获得安全切缘。操作时，要求动作轻柔、不挤压标本，减少肿瘤种植及血行转移的机会；对于考虑为炎症者，处理方案又要根据是感染性，还是非感染性，局限性还是弥漫性，急性还是慢性，采取最适合的措施。如重症急性胰腺炎相关的胰腺或胰周低密度病灶，是胰腺假性囊肿，胰腺脓肿，还是包裹性坏死液化感染灶。假性囊肿又要与真性囊肿、肿瘤性囊肿、潴留性囊肿鉴别。其处理措施各不相同。对于慢性炎症与肿瘤的鉴别有时是最困难的，如慢性胰腺炎的增生结节与肿瘤的鉴别。当无法区别是慢性炎症还是肿瘤时，无论采用探查还是随访的对策，都是不得已的，因为探查的阴性结果可能增加了患者的痛苦，而随访阶段病情的发展又难以预料。如何选择，完全取决于医生当时对患者基础条件和病情发展状态的推断。这也是外科医生最难做的病理推断。许多无法在术前进行病理诊断的患者，需要进行术中快速病理诊断帮助确定或调整术前拟定的手术预案。但与常规病理诊断相比，快速病理诊断有诸多的局限性。常规病理诊断，是对手术切除的整个标本，全面观察、取材，反复阅片后做出的，必要时还可以借助免疫组化等手段；而术中快速病理诊断，送检的组织少，快速制片过程使细胞的形态和切片的清晰度都不同程度地受到影响，并且要求限制在几分钟内迅速做出诊断。在手术台上，外科医生送检标本做快速病理诊断的时候，有时只得到一个“等石蜡”的报告。这个时候，外科医生会感到左右为难，既不能冒进，也不能完全无作为，而是要充分利用这个不确定的报告，进行理性的决策。外科医生做这个决策，应当以患者或其家属术前的授权为基础；力求既减少患者二次手术弊端的可能性，又要减少手术过大的损害或难于挽回的损失的可能性；既要独立思考、独立判断，又要主动与病理医生和患者家属寻求共识。经皮穿刺、置管技术，得益于影像医学的发展，操作前能够对病灶准确定位、对病灶的性质能够做初步的判断。可以直接获得标本，进行常规、生化、细菌学、细胞学和病理学的检查。肝脓肿、膈下脓肿、结肠旁沟、结肠后间隙、肝肾隐窝、脾肾间隙、肾周间隙、髂窝及任何接近体表的腹壁下脓肿，都可以通过穿刺、置管引流。胰腺炎继发的低密度病灶，能否通过穿刺、置管引流加以解决，不能一概而论。脓肿适合穿刺、置管引流；坏死液化包裹则不适合，主要是夹杂的坏死组织影响引流效果。由于内镜技术的发展，经自然孔道对体内空腔脏器的观察，达到几近直视的效果。发现病灶时，根据其解剖位置、病灶外观、特性、范围，内镜医师也在进行病理推断，并决定是否活检，以获得病理诊断。经空腔脏器的内表面进行活检，不增加肿瘤转移的机会；通过EUS对空腔脏器周围邻近脏器进行超声扫描，发现可疑病灶时，还可以通过穿刺取标本做细胞学或病理学检查。进而言之，内镜治疗消化道黏膜隆起性病变、十二指肠乳头病变，有创伤小、定位准确的优势，已经成为首选的治疗方法。这些都是内镜医生对外科