对亚太地区慢性乙型肝炎(CHB)治疗指南的.docVIP

对亚太地区慢性乙型肝炎(CHB)治疗指南的体会 2008年3月23-26日,亚太肝脏研究学会(APASL)年会在韩国首尔召开。在本次会议上公布了新近修订的《亚太地区慢性乙型肝炎(CHB)治疗指南》(简称2008版指南)。其中CHB治疗指征与用药原则中对我国慢乙肝的诊断和治疗有指导意义。 在2008版指南中,HBV DNA的单位均应用了IU/ml,同时也标出了copies/ml的数值, 一个IU/ml等于5.6copies/ml，我国正在修改的慢性乙肝防治指南将应用这个概念。 HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB患者的治疗 1. 对于HBeAg阳性患者的治疗2008版指南与2005年共识相比没有变化,既ALT升高2×ULN且HBV DNA2.0×104 IU/ml(105 copies/ml)的HBeAg阳性患者应当考虑抗病毒治疗(Ⅰ)。 与我国2005年《 慢性乙肝防治指南》对e抗原的慢乙肝抗病毒指证相同，目前有的病人因为大三阳、HBVDNA阳性，就无原则的应用抗病毒药，造成抗病毒疗效较差，甚至难以停药，骑虎难下。 2. 对于HBeAg阴性患者的治疗2008版指南与2005年共识相比主要变化在于:基线HBV DNA水平的改变,即从HBV DNA105 copies/ml改为HBV DNA2.0×103 IU/ml (104 copies/ml)。因此,在2008版指南中推荐的治疗指征为:ALT升高2×ULN且HBV DNA2.0×103 IU/ml(104 copies/ml)。 我国2005年《慢性乙肝防治指南》e抗原阴性的慢乙肝抗病毒以把HBV DNA标准定在2.0×103 IU/ml(104 copies/ml)，同时ALT要求升高2×ULN，除年纪在40岁以上，原则上抗病毒的指证需按以上要求执行，否则会造成抗病毒疗效差,不但浪费钱财而且使抗病毒药发生耐药。 3. 如有失代偿肝病或有此倾向的患者应尽早开始治疗(Ⅱ),否则应接受3~6个月的观察(Ⅱ)。并指出开始药物治疗前必须对患者进行全面评估,以便充分了解患者病史。除了重度纤维化和肝硬化外,ALT持续正常或轻微升高(1~2×ULN)的患者一般不推荐给予治疗,但需每隔3~6个月进行随访及对肝细胞癌(HCC)进行监测(Ⅰ)。对于有病毒血症和ALT升高的患者或ALT为正常上限(0.5~1×ULN)且年龄超过40岁的患者,在治疗前应考虑进行肝活检(Ⅱ)。 在我国的2005年防治指南中指出肝穿刺如有中等炎症坏死和纤维化，可进行抗病毒治疗，对于肝功能不到两倍的HBVDNA阳性者，抗病毒治疗有了标准。 4. 2008版指南新增了Peg IFNα-2a、恩替卡韦和替比夫定等近几年上市的药物,同时指出干扰素和核苷(酸)类似物中的任何一种药物均为一线治疗药物,包括普通IFN(Ⅰ)、Peg IFNα-2a (Ⅰ)、拉米夫定(Ⅰ)、阿德福韦酯(Ⅰ)、恩替卡韦(Ⅰ)或替比夫定(Ⅰ)。 本人体会对于年纪轻者、有条件注射干扰素者尽量先试用干扰素治疗，干扰素不但有抗病毒作用，而且有免疫调节作用，e抗原血清转换率高，对病情巩固有益。新版指南重新强调了使用胸腺肽-α(Ⅰ)治疗，该药不宜单独使用，适用于以上抗病毒药联合用药，联合用药后可加强疗效。 5. 如果患者有失代偿性肝病,建议选用拉米夫定(Ⅱ),还可应用恩替卡韦和替比夫定(Ⅲ)。 笔者体会对失代偿肝病宜长期抗病毒治疗，不但可以抑制病毒复制，而且可以改善肝组织的纤维化程度，对患者的病情有明显改善，肝癌的发生率有所下降。 尹有宽