38 第三十八单元 骨和关节感染.doc

第三十八骨与关节感染 1．化脓性感染 （1）化脓性骨髓炎的感染途径 （2）急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法 （3）化脓性关节炎的诊断和治疗 （4）慢性骨髓炎的诊断 2．结核 （1）脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则 （2）髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗原则 　　化脓性感染 化脓性骨髓炎的感染途径 1．血:身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎。 2．伤口:细菌通过伤口直接进入骨骼，如开放性骨折发生了感染、或骨骼手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎。 2．邻近软组织:邻近软组织感染蔓延至骨髓，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称为外来性骨髓炎。 【真题库】5．急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌是(2002) A．乙型链球菌 B．绿脓杆菌 C．大肠杆菌 D．肺炎双球菌 E．金黄色葡萄球菌 答案：E(2002) 急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史；好发部位为长骨干骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞；本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。 【真题库】3．急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是 A．金黄色葡萄球菌 B．乙型链球菌 C．大肠杆菌 D．嗜血属流感杆菌 E．肺炎球菌 答案：A 一) 临床表现 儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。 急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。 1．临床检查 （1）血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。 （2）血培养可获取致病菌。 （3）局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。 （4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，X线表现的时间可以延迟至一个月左右。 （5）CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。 （6）放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。 二）早期诊断 急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。 （1）急骤的高热与毒血症表现。 （2）长骨干骺端疼痛而不愿活动肢体。 （3）病变区有明显的压缩痛。 （4）白细胞计数和中性粒细胞数增高。 （5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值，即在压痛明显处进行穿刺，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，抽出混浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现大量脓细胞或菌，即可明确诊断。 （6）影像学表现：X线检查，由于急性骨髓炎起病后14天内X检查往往无异常发现，因此早期X线检查对诊断无大帮助。通常早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。两周后必须复查X线。CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。核素骨显像一般与发病后48小时内即可有阳性结果，但不能作出定性诊断，只能定位，因此只有间接助诊价值。 【真题库】11.早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法是 A.X线照片 B.CT C.核素骨扫描 D.局部分层穿刺 E.血培养 答案：D 【真题库】15岁女孩，左胫骨上端持续性疼痛5天，临床诊断为急性骨髓炎，拟行局部穿刺进一步确诊，以下哪种方法不正确 A.早期分层穿刺  B.穿刺应选择有内芯的针头  C.在压痛最明显处穿刺 D穿刺针应一次进入骨髓腔  E.抽脓汁做涂片检查 答案：D 试题点评：急性骨髓炎局部穿刺应避免一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入内。 三）治疗方法 （1）抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例应尽早开始足量抗生素治疗，在发病后5天内使用抗生素往往可以控制炎症。而在5天后使用，可影响疗效。使用抗生素时，应该联合应用，即选用一种针对革兰阳性球