上消化道腐蚀性损伤.ppt

上消化道腐蚀性损伤 流 行 病 学 美国：26,000例每年（17,000例儿童） 儿童－误食为主 青少年和成人－自杀意图为主 中国：？ 腐 蚀 性 物 质 强碱类 －氨：清洁剂 －碱性制品（含NaOH或KOH）:去垢剂，洗衣粉，脱漆剂 强酸类 －盐酸：氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂 －硝酸：枪筒清洁剂 －硫酸：电池用酸，厕所清洁剂 －草酸：防锈剂混合物 －磷酸：厕所清洁剂 其它类 －次氯酸钠：家用漂白粉 病 理 生 理 学 上消化道损伤程度取决于腐蚀剂 类型、浓度、量、物理性状和接触时间 病 理 生 理 学 腐蚀性损伤程度（内镜下） 内镜下食管损伤情况 食管损伤的分期 临床表现－急性期 临床表现－后期 瘢痕形成期，约2周以后 食管狭窄---吞咽困难（80％患者的狭窄症状出现于8周以内，最迟8个月内） 胃窦狭窄---早饱、食后呕吐和进行性消瘦（3-6周内） 腐蚀性损伤的处理 最合适的处理方法：很难确定（缺乏随机、对照研究） 目前处理方法：主要依靠经验 处理目标： 1）防治穿孔（一旦穿孔，即行急诊手术） 2）防治后期的狭窄形成 （一）紧急处理 保持气道通畅，必要时气管插管或切开 纠正低血压（补液、输血） 禁用催吐剂、中和剂 中和反应产热，进一步损伤组织 损伤迅速发生，中和无效 可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险 不推荐使用洗胃 可能增加穿孔危险和反流、误吸 （二）诊 断 X线检查（胸腹部平片，CT）---食管、胃穿孔 钡剂造影检查---可用于后期诊断狭窄，早期诊断不敏感，常被内镜检查取代 内镜检查---评估烧伤范围和程度 内镜检查的时限和禁忌证 时限： 吞服腐蚀剂24-48小时内 5天后不应行内镜检查（因为食管壁最薄，有穿孔危险） 禁忌证： 休克 严重的咽喉部水肿和坏死 会厌坏死 严重的呼吸困难 腹膜炎 膈下游离气体 纵隔炎 内镜检查的优缺点 为临床治疗和预后估计提供重要依据 危险性小：使受损的食管、胃穿孔（与硬式内镜有关，光导纤维内镜危险性小） 预测损伤的准确深度？---不确定 （三）治 疗 皮质类固醇激素 抗生素 鼻胃管 食管扩张 食管支架 肠外营养 其它措施 抗生素和类固醇的前瞻性研究 儿童患者(60例食管腐蚀性损伤)随机、对照临床研究（N Engl J Med 1990;323:637-40） 方法： 治疗组：口服强的松2.5mg/kg.d, 和阿莫西林50mg/kg.d； 对照组：仅给予支持治疗。 3周时进行钡餐检查 抗生素和类固醇的前瞻性研究 结果： 治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异（10/31 vs 11/29） 损伤程度是食管狭窄的主要因素 抗生素和类固醇的前瞻性研究 结论： 鼻胃管置入 主张应用：早期置入鼻胃管 管饲营养 避免愈合过程中食管完全闭塞 为后来的导丝进入胃内提供管腔 反对应用： 增加感染发生 促进胃食管反流 食管扩张 早期预防性探条扩张：不恰当 增加食管穿孔的危险 不能降低食管狭窄的发生率 治疗性扩张： 2周后行钡餐造影检查，若有狭窄即进行扩张 食管支架术 早期经内镜或手术置入食管支架防治狭窄 对动物和少数病人可阻止食管狭窄形成 肠外营养 严重损伤者，推荐应用肠外营养，避免食物对食管、胃的损伤，但是缺乏文献支持 其它措施 胶原合成抑制剂---青霉胺、N-乙酰半胱氨酸、秋水仙碱 动物实验：抑制胶原形成，有效阻止狭窄的形成 人体：缺乏临床验证，不推荐使用 硫糖铝－附着保护溃疡面 制酸剂（PPI，H2A）－防止胃酸反流所致继发损伤 推荐治疗 若必要，补充血容量 若出现呼吸道症状，直接喉镜检查，评估气道损伤情况和有无必要行气管插管或气管切开 稳定后，采集病史和体检 推荐治疗 禁食 胸腹部平片或CT检查，若发现穿孔，立即手术 24-48h内行内镜检查，明确损伤程度，分度治疗 推荐治疗 1度烧伤： 住院观察24h，若病情稳定且能耐受进食，出院 钡餐检查（1月后，排除食管狭窄） 推荐治疗 2a度烧伤： 住院观察24-48h 口服制酸剂和硫糖铝混悬液治疗 若病情改善并可进食，出院 分别在2、4、6、8周时行钡餐检查 推荐治疗 2b和3a度烧伤： 住ICU观察 静脉给予制酸剂，不推荐使用类固醇激素和抗生素 观察48-72小时，注意有无穿孔现象，若病情改善，并可进食则可出院；若不能耐受进食，可给予TPN或经鼻胃管肠内营养；不推荐早期预防性食管扩张 推荐治疗 3b度烧伤：保守治疗效果差，治疗有争议 有人推荐：立即手术（内镜证实有大面积坏死，或明显而弥漫的棕褐色斑块或灰色斑块） 另有人推荐：密切观察，若病情恶化，出现胸腹痛加剧、发热、血压降低或腹膜炎则手术治疗 预 后 1