山东潍坊89医院进修申请表.docVIP

卫 生 干 部 进 修 申 请 表 ? ??????????????????????????????????????????? ?填表时间：??? 年?? 月? 日 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 本人成分 ? 家庭状况 ? 婚??? 否 ? 毕业时间 ? 学历 ? 现技术职务 ? 取得执业医师资格时间 ? 现工作单位 ? 详细地址 ? 单位医务管理部门电话 ? 本人联系方式 ? 邮政编码 ? 何时何地受过何种训练 ? 拟进修科目 ? 拟来院进修时间（仅安排1年期） ? 个人是否能按要 求完成进修时间 ? 单位是否同意按要求完成进修时间 （单位盖章） 主 要学 历及 工 作 简 历 自何年何月起 何年月止 何单位 任何职务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 选送单位对进修人员思想及业务能力的鉴定及对进修的意 ?见 ?? ? ? ? ? ? 签?? 章 ?????????????? ????????????? ? ??????????? ?????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????? 年?? 月??? 日 ? ? ? 选送单位卫生局（处）审? 查 意? 见 ? ? ?? ? ? ? ? ?????????????????????????????????????????? 签?? 章 ? ?????????????????????? ???????? 年?? 月??? 日 ?????????????????? ? 填 表 说 明 1、进修人员必须按要求逐项详细填写此表，不准空格。 2、进修人员在邮寄此表的同时，邮寄本人毕业证复印件、执业医师证复印件、身份证复印件、技术职务证明及本人书写的大病历一份。 3、家庭状况填写家庭实际情况（亲属健康情况及子女年龄）。 4、单位医务管理部门电话及本人联系方式必须填写。 5、进修时间：仅安排1年期，进行分批管理。 6、单位是否同意按要求完成进修时间一栏：必须认真填写后加盖单位公章。 7、选送单位对进修人员思想及业务能力的鉴定及对进修的意见一栏必须详细填写，单位负责人签字后盖章。 8、邮寄地址：山东省潍坊市潍城区北宫西街256号第89医院医务处，邮编261021。 9、申请来院进修者务必提前将此表及相关材料寄于我院，未寄或材料不全的的一律不予接收。 10、医院收到本表后，根据进修人员提供的资料，结合进修实际情况，发放进修录取通知书。 ? 注：此表请正反打印。 ?? ?