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个人化教育计划(IEP) 学生信息 初稿_______________________ 已审批 马里兰州教育部 (MSDE) 特殊教育办公室/早期干预服务 ( 批准自 年 月 日起使用此表格) MSDE 2012 7 1 已修改 _____________________ 姓名: 机构: IEP 团队会议日期: / / 学生与学校信息 名:_________________________ 中间名:_________ 姓:______________________________ 家长/监护人 1 地址: ___________________________________________________________________________ 名:_______________________ 中间名:____ 姓: ________________________________ 城市:_____________________________________ 州:________ 邮政编码:________________ 家庭电话:( ) - 手机号码:( ) - 年级:__________________ 电子邮件地址:________________________________________________________________ 学生的州级唯一身份编号:__________________________________________________________ 家长的母语 (如果不是英语): __________________________________________________ 学生的地区身份编号: _____________________________________________________________ 是否需要翻译人员? 是 否 出生日期: (月 日 年) • • • • 家长/监护人2 年龄:________ 性别: 男 女

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