注射用瑞替普酶治疗肺血栓栓塞症23例分析.doc

注射用瑞替普酶治疗肺血栓栓塞症23例分析 　　　作者：田宝石 董士民 李侠 张新颜 张爱东 董运芳 作者单位： 050051 石家庄市，河北医科大学第三医院急诊科 　　【关键词】 肺血栓拴塞症;瑞替普酶;重组组织型纤溶酶原激活剂;血栓溶解疗法 　　【摘要】 目的 观察肺血栓栓塞症(PTE)早期用瑞替普酶溶栓的疗效。方法 将收治的23例PTE患者应用瑞替普酶行溶栓治疗，观察梗死血管的开通率、并发症的发生率及住院病死率。结果 23例肺血栓栓塞症患者行静脉溶栓治疗后，梗死血管的开通率为91.3%，出血并发症的发生率为21.7%。结论 早期用瑞替普酶静脉溶栓有较高的开通率，改善肺功能快，并发症少，病死率低。 　　瑞替普酶(reteplase，简称rPA)是第三代溶栓药物之一，是重组型纤溶酶原激活剂(alteplase,rtPA)的变异体，一项研究表明其为治疗急性心肌梗死安全、有效的溶栓药物[1]。但使用瑞替普酶治疗肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)国内报道少，我院2004年3月至2005年1月静脉应用瑞替普酶共治疗肺血栓栓塞症患者23例，现报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 我院2004年3月至2005年1月内应用瑞替普酶治疗23例肺血栓栓塞症患者。其中男15例，女8例;平均年龄(51.08±11.24)岁，其中60岁7例。 　　1.2 病例选择标准 (1)有反复静脉血栓形成和栓塞病史、骨折、创伤、手术和长期卧床等危险因素，并出现不明原因的呼吸困难、胸痛、休克、晕厥的病例;(2)血气分析示严重的低氧血症;(3)超声心动图示右侧心房和心室扩大;肺动脉扩张或发现肺动脉近端血栓;(4)血浆Ddimer显著升高;(5)螺旋CT肺动脉造影发现肺动脉血栓;(6)年龄≤75岁，或体质较好无溶栓禁忌证者，可适当放宽年龄界限，性别不限;(7)发病时间在14 d以内;(8)无溶栓禁忌证，患者家属同意并签字。 　　1.3 病例排除标准 (1)2周内有活动出血、手术史、活体组织检查史、有外伤史或不能实施压迫止血的血管穿刺史等;(2)高血压经治疗后血压仍160/100 mm Hg;(3)怀疑主动脉有夹层;(4)有脑出血史，或半年内有缺血性脑卒中史;(5)心源性休克;(6)出血性疾病或严重肝肾功能障碍;(7)出血性视网膜病变;(8)5 d前至12个月内有链激酶溶栓史;(9)妊娠、近期有流产史或分娩史。 　　2 治疗方法 　　2.1 一般支持疗法 绝对卧床，保持大便通畅。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。出现的右心功能不全和血压下降可使用多巴胺(具体剂量和用法依血压的下降程度和机体对药物的敏感度)。 　　2.2 溶栓 诊断确立后尽快溶栓。选用静脉注射用瑞替普酶(派通欣，由爱得药业北京有限公司生产)10×106 U静脉注射，注射时间在2～5 min之内，并依据患者年龄、体重、病情等临床具体情况30 min后用10×106或5×106 U重复1次。溶栓同时给予皮下注射低分子肝素钠5 000 U，每12 h 1次;连续使用5 d，并重叠使用华法林，初始剂量为3.0～5.0 mg，根据INR(应达2.0～3.0)和PT(延长至正常值的1.5～2.5倍)调节剂量，一般疗程为6个月左右，个别情况需延长疗程。 　　2.3 血管再通临床判断指标 (1)呼吸困难、胸闷、休克、胸痛缓解;(2)溶栓后血气分析指标显著好转至正常;(3)超声心动图示：右心房和心室、肺动脉扩张明显回缩或发现肺动脉近端的血栓消失;(4)螺旋CT肺动脉造影发现肺动脉内的血栓消失。以上指标符合2项或2项以上者判断为血管再通，但仅有(1)和(2)项者除外。 　　2.4 观察及检测项目 (1)记录呼吸困难、胸闷、休克、胸痛缓解的情况和时间;(2)观察颅内、皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿内有无出血征象，注意其他不良反应;(3)观察动脉血气分析的变化程度及时间;(4)及时复查超声心动图观察心腔及肺动脉的变化;(5)螺旋CT肺动脉造影明确疗效;(6)记录随访14 d内的并发症，包括心力衰竭、呼吸衰竭、出血性合并症;患者的转归，死亡者注明死亡原因。 　　3 结果 　　3.1 血管再通率 从呼吸困难、胸闷、休克、胸痛到开始溶栓的时间为0.5～10 d,平均时间为(4.5±3.7)d，23例患者有21例判断为临床再通，再通率为91.3%。 　　3.2 死亡及溶栓时的并发症 溶栓治疗后住院及随访期间，有1例发生再次肺栓塞，至14 d随访结束时，无1例死亡。牙龈出血3例(13.0%)，上消化道出血1例，未发现脑出血。 　　4 讨论 　　近