病例分析的应考技巧.doc

在此板块考查中，题库安排上百个病历由考生随机选择，病历分析中要重点注意：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查和治疗原则，其中前三项为考查重点。 ?? 1. 诊断：病史采集是按照演绎的推理方法，由一个点（症状）演变成许多点（症状）的过程，而病例分析是把整个病例的许多点（症状、体征、辅助检查）归纳成一个点（即诊断）的过程。这主要的思维方法有： ?? （1）注意病史、症状、体征及辅助检查中提供的每个线索；?? （2）先定大方向，再定点； ?? （3）先抓住特征性症状或体征，再参照其他线索； ?? （4）逐一排除各个需要鉴别的疾病。 ?? 如：主诉黑便2天，大方向是消化道出血，加上有慢性肝炎病史，腹水、脾大体征则定点为肝硬化；其中腹水、脾大即属于特征性的症状或体征。 ?? 各个系统中的疾病并不多，一般很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一旦抽到，可立刻断定是什么疾病。 ?? 注意：诊断一定要写全，要主次有序。 ?? 如：慢支的病历诊断要写①慢性支气管炎合并感染；②阻塞性肺气肿；③肺源性心脏病；④心功能几级。 ?? 一些基本化验值也应掌握，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症。一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 ?? 2．诊断依据：一定要用病史及辅助检查中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病的特征性症状、体征和辅助检查，甚至病史都是诊断的重要依据。关键是要有条理，还要抓住重点。 ?? 3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种。考生常常容易在此项失分，需注意以下几个问题： ?? （1）围绕主要症状考虑鉴别诊断：如有黑便症状则需要把引起黑便的常见疾病一一鉴别，如肝硬化与消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎的鉴别等等； ?? （2）围绕主要诊断考虑鉴别诊断：如心绞痛需要与心肌梗塞鉴别，原发性高血压需要与继发性高血压鉴别； ?? （3）病史资料不能排除的有关疾病要做鉴别诊断：如一个尿毒症病史资料中有尿糖（+），则需要排除是否合并有糖尿病。 ?? 4．进一步检查：这也是容易漏项失分的部分。 ?? （1）需要鉴别排除诊断的项目需进一步检查：如老年人因脑血管意外昏迷要鉴别排除糖尿病酮症、或者高渗性昏迷，则血糖和酮体是必须要检查的项目；急性化脓性阑尾炎合并腹膜炎需要与胃肠穿孔合并腹膜炎鉴别，立位腹平片观察膈下游离气体是非常有意义的； ?? （2）可能出现的并发症需进一步检查：如甲状腺功能亢进，要排除有无合并甲亢性心脏病，则需要进一步检查心电图和超声心动图；高血压可能出现肾损害，则需要查肌酐和尿素；胃癌：进一步作CT（看是否肝、腹腔转移）、胸片（有无肺转移）； ?? （3）与明确诊断有关的项目需进一步检查：如怀疑心肌梗塞的心肌酶检查，肺炎的痰培养和胸片； ?? （4）需要对诊断分度的项目进一步检查：原发性高血压需要搞清严重程度则需要作眼底检查；糖尿病如需要分清是哪一型，可以作胰岛素释放试验；肾病综合征要进一步查肾活检才能进行病理分型； ?? （5）需要动态了解疾病变化的项目需进一步检查：如心绞痛需查24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶；糖尿病需要动态监测血糖的变化；消化道出血需要动态观察血色素的变化和尿素的变化。 ?? 5．治疗：重点表述治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗及一些预防复发、健康教育等项目和中医中药治疗。 考官阅卷体会 ?? 1. 诊断：第一诊断基本都对，但高血压要分级、分危险组，DM要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症，宁多勿少。 ?? 2. 诊断依据：诊断依据只要把提供的病史全部抄全，在这里出问题的考生极少。 ?? 3．鉴别诊断：鉴别诊断部分，需要平时的知识积累，尽量答全。?? 4. 进一步检查：主要失分是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规、ECG、胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。 ?? 5．治疗原则：就是要求考生掌握的病的治疗原则，如果记不住，也写上一般治疗、休息、吸氧等，阅卷老师都会适当给分。 ?? 万金油格式?? 一、初步诊断及诊断依据 ?? 1. 诊断尽可能写全，如心脏不大、心脏扩大、继发性贫血、失血性贫血。 ?? 2. 诊断多写不扣分，但不能太