置宫内节育器后子宫异常出血与血管内皮细胞所受剪切力关系探讨.doc

　　宫内节育器（IUD）是目前我国育龄妇女的主要避孕措施，但对置器出血副反应的确切机制，现代医学尚未阐明。本文就置IUD后子宫异常出血与血管内皮细胞（VEC）所受剪切力的关系作一综述，为进一步深入研究置器出血副反应机制提供新思路。VEC为单层扁平上皮，覆盖于血管壁内表面，受到流动的血液对血管壁面摩擦而产生的剪切力的作用。IUD置入机体压迫局部子宫内膜血管，导致血管内流动的血液作用于管壁内表面VEC的剪切力变大，引起VEC功能改变 ［1］ ，从而引起局部子宫内膜血管舒缩、血管生成、纤溶活性发生改变，导致子宫异常出血，现综述如下。 　　1 子宫内膜血管收缩功能下降 　　1.1 VEC释放内皮素（ET）减少 ET是VEC合成分泌的强缩血管活性太多，ET-1的释放随剪切力作用的时间和强弱而变化，并由蛋白激酶C（PKC）和cGMP介导 ［2］ 。高剪切力下调ET-1mRNA的表达，减少ET-1的分泌 ［3］ 。尤昭玲等 ［4］ 通过实验首次证实置IUD后异常出血患者子宫内膜（包括螺旋动脉）ET-1水平明显下降。 　　1.2 VEC分泌前列腺环素（PGI 2 ）增加 PGI 2 具有强烈的扩张血管和抗血小板聚集作用。陈友琴等 ［3］ 实验表明，PGI 2 生成峰值随剪切力增加而明显增高。 　　1.3 VEC分泌一氧化氮（NO）增加 作为内皮依赖性舒张血管的介质―NO，也被证明与剪切力作用有很大相关性 ［5］ 。一氧化氮合酶（NOS）将L-精氨酸转化为L-瓜氨酸并释放出NO ［6］ 。陈友琴等 ［3］ 实验证明，剪切力作用下，VEC的NOS mRNA和蛋白质的表达显著增加，上调NO的合成。对置IUD后动物和人子宫内膜组织的系列研究表明，置IUD后子宫内膜PGI 2 的代谢产物6-酮-PGF la 含量增高，证明内膜PGI 2 含量增加［7］ ;子宫匀浆NO含量明显增高，NOS活力明显升高 ［8］ 。IUD置入机体，导致局部子宫内膜VEC所受剪切力变大，使VEC分泌ET-1减少，PGI 2 、NO增加，引起子宫内膜螺旋动脉异常舒张，局部血流增加，血浆渗出增多，致使月经增多;在行经早期，ET-1的减少及PGI 2 、NO的增加使海绵层螺旋动脉收缩功能下降，不能完全阻断血流，使子宫内膜功能层组织坏死较慢，剥离延迟，导致月经量增多和经期延长。 　　2 子宫内膜血管生成作用增强 　　VEC能分泌血管内皮生长因子（VEGF），VEGF是最重要的血管生成因子之一，参与子宫内膜周期性血管生成。周智等 ［9］ 实验证明，低氧时PKC活性升高，上调血管内皮细胞VEGF的mRNA和蛋白质的表达。剪切力通过下列途径使VEC处于低氧环境。 　　2.1 剪切力诱导白细胞粘附VEC 正常情况下，白细胞很难与VEC粘附，剪切力作用于VEC后使VEC表面不表达或低表达的粘附因子如:细胞间粘附分子-1（ICAM-1）、血管细胞粘附分子-1（VCAM-1）、E-选择素（E-selectin）、颗粒膜蛋白-140（GMP-140）等表达增加，有助于白细胞粘附VEC ［10］ 。 　　2.2 剪切力下调血栓调节蛋白（thrombomodulin， TM）的表达 TM是VEC合成的、存在于VEC膜上的一种凝血酶受体，极易与凝血酶结合，使该酶活化凝血因子V、VⅢ、XⅢ及血小板的能力下降 ［11］ ，有抗凝作用。VEC受到剪切力作用后，TMmRNA水平呈一过性增高后显著降低 ［3］ 。辛志敏等 ［12］ 研究结果证实FCu-IUD可刺激大鼠子宫内膜VEGF的生成，提示VEGF参与了Cu-IUD所引起的子宫异常出血的发生。IUD置入机体，导致局部子宫内膜VEC所受剪切力变大，诱导白细胞粘附VEC，堵塞局部内膜血管;下调局部内皮细胞TM的表达，局部抗凝作用不足，加重凝血，均可造成局部血液循环障碍，导致局部子宫内膜VEC处于低氧环境，PKC活性升高，上调局部子宫内膜血管内皮细胞VEGF的表达，局部子宫内膜血管生成作用增强，使海绵层螺旋动脉异常增生，功能层组织血供增加，引起行经早期子宫内膜功能层组织坏死较慢，剥离延迟，导致月经量增多和经期延长。 　　3 子宫内膜纤溶活性增加 　　VEC是合成和释放组织纤溶酶原激活物（t-PA）的主要部位。陈友琴等 ［3］ 实验证明剪切力作用下，t-PAmRNA表达水平增高。黄晋红 ［13］ 指出:置IUD后月经过多患者子宫内膜t-PA活性明显高于置IUD后月经正常组和对照组。 　　IUD置入机体，导致局部子宫内膜VEC所受剪切力变大，使VEC分泌t-PA增加。局部增加的t-PA可激活纤溶酶原形成纤溶酶，使局部纤溶亢进