腹腔镜术后疼痛.doc

腹腔镜手术后疼痛 孙正怡 冷金花 ??? 与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术有明显的优越性，如切口小、损伤小、出血少、并发症低、死亡率低、住院时间短、恢复快等。而手术后疼痛少可能是腹腔镜最大的优点之一。但仍有一些患者腹腔镜术后出现疼痛。通常开腹手术后的疼痛是伤口痛，而腹腔镜手术后除伤口疼痛外，有63％的病人主诉膈下及肩端疼痛[[i]]，而且有时疼痛相当明显，其程度和持续时间上常常超过伤口疼痛，达48～72小时，成为腹腔镜手术后病人最主要的不适主诉，73%-80％的病人在腹腔镜术后仍然需要使用镇痛剂来缓解疼痛，其中有近20％需要阿片类药物。而且腹腔镜手术后的肩部疼痛有限制呼吸而引起肺部并发症的可能[[ii]]。因此腹腔镜手术后的疼痛近年来引起了人们的重视，很多学者研究了腹腔镜术后疼痛的原因和处理方法，现综述如下。 腹腔镜手术后疼痛与气腹的关系 气腹形成过程中的膈神经牵拉 为了获得充分的手术操作空间，绝大多数的手术医生在腹腔镜手术时要形成气腹，充气压力一般控制在15mmHg 以下，这样术野的暴露也很充分。有人认为膈的牵拉及由此产生的膈神经的损伤可能与术后疼痛有关，腹腔镜手术后颈4神经支配的皮区的疼痛，可能就是膈神经损伤导致的牵涉痛。膈神经对牵拉很敏感，神经牵拉20％就会导致神经内血管闭塞及缺血[[iii]]。Wallace等比较了7.5mmHg和15mmHg充气压对术后疼痛的影响，发现使用7.5mmHg充气压的患者术后疼痛明显轻，而且低充气压患者手术后血液动力学参数的恢复也快的多[[iv]]。 有研究认为麻醉后在膈下局部使用麻醉剂行隔神经阻滞，术后疼痛明显减轻。他们认为，虽然局部使用麻醉药存在一定的危险性，但只要谨慎使用，剂量适当，本方法很安全有效。Cunniffe等人在腹腔镜手术后用0.01%的布比卡因500ml灌注膈下行表面麻醉，结果灌注的病人手术后肩部疼痛的发生率明显降低[[v]]。 充入气体的种类及腹腔内PH值 大多数医院使用CO2气体来产生气腹，CO2经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性环境会对膈神经产生损伤，并造成全身的呼吸性酸中毒。使用CO2气腹，腹腔内pH值在手术结束时为6.0，术后一天上升至6.4-6.7，术后第二天升至6.8-6.9，之后恢复至7.0[[vi]]；而如果用N2O代替CO2，手术中血pH值的变化就不明显，术后疼痛明显少于CO2气腹，但由于其副作用及其易爆性成为限制其使用的主要障碍。有人试用氦气作为充入气体，发现可以明显减轻手术后疼痛，而且由于氦气对人体内环境的影响小，更适合于心肺功能受损的高危病人[[vii]]。 气体的温度和湿度 一项前瞻性研究观察了气体的温度对妇科腹腔镜术后疼痛的影响。灌注气体的温度分别是20℃(标准灌注温度)和37℃（体温），使用37℃气体的病人术后疼痛明显减轻，尤其是膈肌及肩部的疼痛。 另一项103人的随机、前瞻性研究中，与体温相同的CO2灌注与标准温度灌注相比术后疼痛明显减轻，术后镇痛药的用量较标准方法减少31％[[viii]] 然而，动物研究发现温暖气体的灌注对生理影响很小。这些研究证实：加热气体所需的能量非常少，将室温的气体加热至体温所需的能量非常少，所以气体在进入腹腔内几乎立即达到体温，因此灌注气体的温度影响手术后疼痛的机制还不清楚。 Ott DE等人进行一项随机、对照、前瞻性研究，观察在腹腔镜胆囊切除术时使用加温、湿润的CO2与使用干燥的CO2对手术后疼痛的影响。研究表明使用加温湿润的CO2灌注的病人术后疼痛明显轻于对照，而且病人在恢复室恢复的平均时间也明显缩短，术后低体温的发生明显减少[[ix]]。 干燥的灌注气体与术后疼痛的确切关系尚未确定，动物研究发现使用干燥气体灌注，暴露的粘膜会发生超微结构破坏，而使用湿润气体就不会出现这种现象[[x]]。这可能是影响术后疼痛的原因。另外，灌注气体的持续时间越长术后疼痛越明显，在充气管中加入一个湿化罐就能够明显减轻术后疼痛。 残余的腹腔内气体 一些研究表明残余的腹腔内气体会导致腹腔镜术后疼痛。腹腔镜手术后腹平片检查发现残余气体最多可以持续至7－9天后消失，平均2.6天[[xi]]。如果腹腔镜术后二氧化碳没有完全排出，手术后二氧化碳扩散，腹腔内酸化，随后的腹膜刺激征将会持续很长时间。残余气会导致腹膜张力下降，腹膜对腹腔内脏器的支持力下降，并由此导致术后疼痛。 有人在术后尽量吸出腹腔内气体，发现经这种处理的患者术后镇痛药使用量明显减少，疼痛评分也明显低于对照。有人术后在膈下放置气体引流管并进行吸引，使残余气体排出。术后使用气体引流管的病人与不使用气体引流管的病人相比，术后疼痛明显减轻[[xii]]。 无气腹腔镜 目前无气腹腔镜引起很多医生的兴趣。如果使用Nathanson牵引器等机械装置，即使不形成气腹，也就能够使腹腔镜手术野很好