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血管镜检术在缺血性心脏病中的应用 　　作者：张静 赵吉光 张文琪 王金鹏 水野杏一 作者单位：吉林大学第二医院心内科，吉林 长春 130041 　　【关键词】 血管内视镜 缺血性心脏病 　　血管镜法(angioscopy,AS)是应用血管镜得到可视图像的一种方法。应用冠状动脉观察的内视镜称为冠血管内视镜(CAS)，在1980年应用于临床，开始应用于冠状动脉架桥手术时的动脉观察。1989年后，通过与冠状动脉造影术(CAG)检查方法进行比较，对急性冠状动脉综合征(ACS)等进行了观察。1994年后，由于装置的改良和诊断手法的进步，不仅对ACS发病机制的认识加深，而且对疾病临床的诊断及治疗的评价也有很大进步。 　　1 血管内视镜应用原理 　　血管内视镜和其他的纤维内镜一样通过光镜将得到的画像介导光纤维传到显示器，再通过电视的显示屏进行观察。为了观察充满血液的血管内腔，其观察部位的血液需要应用透明的液体置换。为此在血管内视镜导管的前端1 cm处有一阻断血流的球囊，通过球囊的扩张暂时性阻断血流，并以生理盐水置换，以获得观察血管壁的无血流区域。在X线透视下一边确认导管的位置，一边将血管内视镜导管插入观察部位。 　　2 血管内视镜观察所见 　　2.1 正常冠血管内腔〔1〕 　　血管内膜完全光滑，少数内膜略有凹凸不平;血管内膜呈现白色或者乳白色，少数呈现黄色或者淡褐色。血管内膜光滑且呈现淡白色多见于年轻人的冠血管。 　　2.2 动脉硬化斑块分类 　　单纯性斑块：根据颜色的不同可分为白色、黄色、淡黄色、褐色，后三者称为黄色斑块。复杂性斑块：斑块表面有破损，往往合并有内膜剥离、裂开、出血以及有血栓形成。钙化性斑块：斑块的表面呈现灰白色，有钙化性改变。溃疡性斑块：动脉硬化斑块破损后往往产生溃疡，且溃疡的表面易形成血栓。 　　2.3 动脉血栓分类 　　根据血栓的形态不同分为不突出血管腔内的附壁血栓和突出血管腔内的管腔内血栓，根据有无管腔内闭塞分为闭塞性血栓和非闭塞性血栓〔2〕。根据血栓的颜色不同分为白色血栓，红色血栓和混合性血栓。在组织学上红色血栓主要由红细胞构成，白色血栓主要由纤维素和血小板构成，混合性血栓是上述两者混合存在。 　　2.4 冠血管痉挛 　　冠血管痉挛往往自然发生，应用麦角新碱或者乙酰胆碱后容易诱发血管痉挛的发生。事先确认血管痉挛发生的部位，将血管内视镜插入此处，然后注射上述药物，可以观察血管痉挛发生的过程。 　　3 血管内视镜对缺血性心脏病的观察 　　3.1 急性心肌梗死(AMI) 　　诸多研究表明〔3～5〕：在AMI发病8 h以内，在冠血管的病变处90%以上有血栓存在，64%是混合性血栓、36%是红色血栓;其中闭塞性血栓占约75%、非闭塞性血栓占25%;内膜剥离和溃疡等复杂性斑块约占50%。通过血栓溶解疗法溶解血栓后，露出的病变处的内膜呈现黄色。在内膜障碍的程度上，AMI比不稳定性心绞痛(UA)有加重的倾向。 　　3.2 亚急性心肌梗死(SMI) 　　随着时间的延长，AMI转化为SMI。通过CAS的观察，病变处仍有约50%的血栓存在，而且在梗死后有心绞痛的病例中，往往有多量的血栓存在，由于血栓开始纤维化改变，多见白色血栓。相反，在梗死后无心绞痛发作的病例中，只观察到少量的血栓的存在。在复杂性斑块存在比例上，SMI和AMI数量相同，但是程度较轻，黄色斑块的比例约占67%〔6〕。 　　3.3 陈旧性心肌梗死(OMI) 　　随着时间的迁移，SMI转化为OMI。通过CAS的观察显示，约在5%的OMI病例中，其冠血管内有血栓的残留，内膜表面平滑，复杂性斑块不到10%。斑块的色调多呈现白色，黄色斑块约有15%〔1〕。 　　3.4 UA 通过CAS观察，在72%～100%UA病例中其冠血管内有血栓存在， 　　而通过CAG检查只发现35%的病例有血栓的存在〔7〕。说明CAS检查比CAG检查对血栓的诊断能力明显提高。UA的血栓发生率和AMI一样高，约80%是白色血栓〔4〕，而且多为非闭塞性血栓。在复杂性斑块、黄色斑块的存在率上，UA和AMI的发生率一样高〔8〕。但目前对UA的血栓溶解疗法效果不佳，虽然UA和AMI在病理形态学机制上，都是因为斑块的破裂，继而血栓形成，但临床病理过程不同。其原因可能是产生闭塞性或非闭塞性血栓的不同以及血流阻断的时间不同。再有就是血栓的性状不同，因为血栓的纤维化，UA观察到的血栓是以血小板和纤维蛋白为主的白色血栓，AMI观察到的血栓是以红细胞为主的红色血栓〔9〕。这种不同有可能引起血栓溶解疗法效果在两者之间产生的差别。 　　3.5 稳定型