造血干细胞捐献知识普及及状况调查问卷(改）.docVIP

造血干细胞捐献知识普及及状况调查问卷 您好，我们是温州医科大学“生命相髓”中华骨髓库志愿服务队的队员，现正在做一项公众对造血干细胞捐献态度与了解程度的社会调研，感谢您的支持。 1.您的性别： □A.男 □B.?女 2.您的职业： □A.党政机关人员 □B.企事业单位人员 □C.学生 □D.个体经营者 □E.其他 3.您的年龄： □A.18岁以下 □B.19-35岁 □C.36-45岁 □D.46岁以上 4.您的文化程度：□A.高中及以下 □B.大专 □C．本科在读（年级_____专业 _________） □D.本科 □E．研究生及以上 5.您来自： _____省 □A.农村 □B.城市 6.您通过哪些途径了解献血的相关事宜？（多选）? □A.身边的人介绍?□B.?阅读书籍、学习知识?□C.?电视、报纸、网络等媒体??? □D.?街边传单、海报???□E.?移动的无偿献血车?? □F.?公益讲座?? 7.您有没有参与过无偿献血？（选B跳过第8题）? □A. 有 □B.没有 8.您献血是否有以下原因？ 是 否? ①帮助他人，奉献爱心 （??）（??） ②实现自身价值? （??）（??） ③福利优惠政策 （??）（??） ④单位硬性规定 （??）（??) ⑤有益健康 （??）（??） ⑥随他人捐献? （??）（??） 9.在以下哪些情况下您会主动去献血？（多选）? □A.身边有人需要用血?? □B.看见献血车或血站????? □C.新闻广告动员 □D.为他人起模范作用? □E.大灾难发生紧迫需要用血???□F.其他__ □G.无论什么情况都不献? 您未献血或当初献血的顾虑是否有以下原因？ 是 否 ①亲友的阻挠? （??）（??） ②影响健康? （??）（??） ③仪器不卫生? （??）（??） ④本能恐惧（怕疼、晕血、晕针等） （??)（??） ⑤其他____________? 11.献血时您是否会考虑以下问题 ? 是? 否? ①?献血环境（血站、献血车）是否足够卫生? （??）?（??）? ②?献血前是否进行过健康征询、检查、双方共同签名?（??）?（??） ③?您是否属于自愿无偿献血? （??）?（??）? 12.您认为血站建设在哪方面最需要提高（单选）? □A.技术提高，减少痛苦??□B.仪器质量卫生监控加强???□C.服务态度???? □D.宣传力度???????□E.血液去向的透明度?????□F.其他_______?? 13.您了解造血干细胞的渠道有哪些？（多选）? □A.?身边的人介绍? □B.?阅读书籍、学习知识?□C.?电视、报纸、网络等媒体 □D.?街边传单、海报?□E.?移动的无偿献血车?□F.?公益讲座?□G.?没有听说过造血干细胞?□H.?其他 _______ 14.您对下列造血干细胞及捐献的基本情况是否了解？? 是? 否 ①?治疗白血病等血液疾病? （??）?（??）? ②?捐献过程是采用抽取外周血法，而不是抽骨髓? （??）?（??） ③?签署捐献造干同意书后不能反悔? （??）?（??） ④?捐献是无偿的且无补贴? （??）?（??）? ⑤?捐献不会影响身体健康? （??）?（??）? 15.?在以下哪些情况下您会主动去捐献造血干细胞？（多选）? □A.身边有人需要用造干?□B.确定捐献不会有损健康??□C.新闻广告动员??? □D.为他人起模范作用??□E.其他____________????□F.无论什么情况都不捐献 16.您最信服的宣传造血干细胞捐献的方式是（单选）? □A.他人事迹? ?□B.普及科学知识? □C.播放捐献过程? □D.社会知名人士带头捐献????□E.其他_