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旅行社责任保险统保示范项目投保单 投保提示： NOXXXXXXX 请您填写投保单前详细阅读保险条款。阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任等内容 投保人(被保险人)地址 邮编： 电话： 业务许可证编号 组织机构代码 是否具有出境游经营资格 □有出境游资格 □无出境游资格 旅行社风险管控调整因子优惠比例 （以旅游行政主管部门提供为准） □ % 上年旅游组织、接待人天数(万)（含分社） 国内旅游组织人天 (万) 国内旅游接待人天 (万) 入境旅游接待人天 (万) 具有出境游经营资格的旅行社还需填写以下人天数： 出国旅游组织人天 (万) 港澳旅游组织人天 (万) 赴台旅游组织人天 (万) 合计：上年旅游组织、接待人天数 (万) 上年度营业收入 □600万元以下 □600-1000万元 □1000-2000万元 □2000万元以上 最近3年出险情况 （新投保旅行社填写） □无 □有。如有，请填写： 年度赔偿总额：2010年 万元，2009年 万元，2008年 万元 是否设有下属非独立法人分社、服务网点 □无 □有非独立法人分社 个、服务网点 个（请将分社信息填写入下表，表格不够可后附名单。服务网点信息无需填写） 分社名称 组织、接待人天数合计（万） 组织机构代码 地址 联系人 电话 在保险期间内计划新设立分社 个，设立城市为 。 在保险期间内计划新设立服务网点 个。 项目 责任限额类别 责任限额金额 基本险 (必填) 每次事故责任限额及累计责任限额 每次事故责任限额： 万元 累计责任限额： 万元 每次事故每人责任限额 每次事故每人人身伤亡责任限额： 万元 每人有责延误费用责任限额： 万元 每人精神损害责任限额： 万元 财产损失责任限额 每次事故每人财产损失责任限额： 万元 法律费用责任限额 每次事故责任限额的30% 无责救助费用责任限额 每次事故责任限额的10% 附加险 (请在选择投保项目的“□”前打“√”) □紧急救援费用保险责任限额 每次事故及累计责任限额： 万元 □旅程延误保险责任限额 每次事故及累计责任限额： 万元 □旅行取消损失保险责任限额 每次事故及累计责任限额： 万元 □扩展费用保障保险责任限额 每次事故及累计责任限额： 万元 □抚慰金附加保险责任限额 每次事故及累计责任限额： 万元 每次事故每人抚慰金责任限额为2万元人民币 免赔额 每次事故每人绝对免赔额为人民币200元(仅适用于基本险旅游者的财产损失)，其他损失无免赔。 保费 (人民币元) (小写)：￥ (大写)： 　 拾万 万 仟 佰 拾 元 角 分 (保费以签发保单为准以签发保单为准0502 1220 2902 0198 232 采用个人汇款方式支付保费的，请务必在汇款单上填写汇款人姓名并标注对应的旅行社名称，并于汇款当日将汇款单传真至当地江泰分公司。 旅行社责任保险统保示范项目由6家保险公司共保：中国人民财产保险股份有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司、中国平安财产保险股份有限公司、中国人寿财产保险股份有限公司、中国大地财产保险股份有限公司、太平财产保险有限公司 本保险的出单公司为 。 投保附件（新投保旅行社适用）：投保人营业执照副本复印件加盖公章、业务许可证复印件加盖公章 江泰公司告知事项： 江泰保险经纪股份有限公司是国家旅游局的保险顾问。 住所/经营场所：北京市海淀区新街口外大街19号京师大厦7层。 业务范围：在中华人民共和国行政辖区（不含港、澳、台）内为投保人提供防灾、防损或风险评估、风险管理咨询服务；为投保人拟定投保方案、办理投保手续；为被保险人或受益人代办检验、索赔；为被保险人或受益人向保险人索赔；安排国内分入、分出业务；安排国际分入、分出业务；中国保监会批准的其他业务。 法律责任：在办理保险业务中江泰公司因过错给投保人和被保险人造成损失的，由江泰公司依法承担赔偿责任。 服务内容：《2011年度旅行社责任保险统保示范项目保险经纪服务协议书》约定的服务内容。 联系方式：电话旅游行业风险