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五邑大学第17批国家助学贷款申请表 借款人姓名 性别 学号 照片 就读学校 学校地址 学院 学制 专业 户籍地址 邮政编码 家庭居住地址 身份证号码 婚姻状况 家庭固定电话 个人联系电话 Q Q 家庭总人口 家庭年总收入 人均月收入 父亲姓名(或法定监护人) 身份证号码 移动电话 工作单位及职务 单位电话 母亲姓名(或法定监护人) 身份证号码 移动电话 工作单位及职务 单位电话 联系亲属姓名 身份证号码 移动电话 工作单位及职务 单位电话 申请贷款理由： 申请贷款类型 学费和住宿费贷款 贷款明细 2016-2017学年 学费 住宿费 2017-2018学年 学费 住宿费 2018-2019学年 学费 住宿费 2019-2020学年 学费 住宿费 20 -20 学年 学费 住宿费 申请贷款总额 总额 元，其中：学费贷款 元 ，住宿费贷款 元 1.本人保证以上内容真实无误，并予以认可。 2.如本人逃避贷款银行监督、拖欠借款本息或其他违约行为，本人同意贷款银行对本人实施信贷制裁，或者向有关部门、单位予以诉讼或申请制裁，或者通过新闻媒介事实公告催收。 3.本人同意贷款银行在审查本人授信申请时及贷款发放后，为业务管理需要向人民银行征信服务中心随时查询、使用本人信用信息；本人同意贷款银行将本人在授信期间的信用信息情况提供给人民银行征信服务中心。 借款申请人（签名、盖指模）： 年 月 日 学校意见 班委团支部意见 班导师意见 困难和表现情况： 班委、团支书鉴定真实无误，予以认可 班长签名： 班导师签名： 团支书签名： 年 月 日 年 月 日 学院意见 1.政治表现： 优（ ） 良（ ） 中（ ） 差（ ） 2.学习成绩： 优（ ） 良（ ） 中（ ） 差（ ） 3.获奖情况： 4.个人品行： 很好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ） 5.惩罚情况： 无 （ ） 有 （ ） 6.其他情况： 负责人签名： 学院盖章： 年 月 日 注：A4纸双面打印