案例分析之簡介與導讀.ppt

案例分析之簡介與導讀 鍾麗容 護理過程 護理過程之基本概念 護理過程包含了評估、診斷、計畫、執行與評值五個步驟。 桑得伯將護理過程比喻為一個動態的系統，各步驟間彼此互相關聯，並受到病人及周圍環境的影響，由圖4-1中，呈現出以病人為中心、以健康問題為導向、有系統、有彈性、連續性與互動性的特色。 護理過程之基本概念(續) 護理的對象可包含病人、家庭與社區，護理過程提供一個架構，以滿足他（們）的需要，並藉著評估、診斷、計畫、執行、評值一連串的活動，來維持其在最佳的健康狀況，亦即達到生理、心理、社會、發展、靈性之整體平衡。 執行護理過程需具備的知識與技能 護理過程各步驟之重點 護理評估 (一)收集資料 範圍-病人的生理、心理、社會、靈性與發展。 種類-主觀性與客觀性。 來源-可從病人本身、家屬、有意義他人、病歷 記錄及其他醫護人員取得。 方法-主要有會談、觀察、身體評估。 評估重點包括過去病史、目前健康狀況、需要的護理與協助。 (二)歸類資料 護理過程各步驟之重點(續) 護理診斷 1.概念性定義-是指護理人員藉由教育和經驗，而有能力並可合法處理人們現存的或潛在的健康問題。 2.結構性定義-乃指護理診斷由健康問題、導因、鑑定性徵象與症狀三者所組成，可簡寫為P.E.S.，即Health Problem, Etiology, Defining Signs Symptoms。 護理過程各步驟之重點(續) 護理診斷 (一)歸類資料-將收集的資料依同質性歸類。 (二)確立問題-根據主要及次要之定義性特徵。 (三)識別導因-找出導致或影響問題之相關因素。 (四)形成診斷-完整的護理診斷須包含健康問題、導因、鑑定性特徵。 護理過程各步驟之重點(續) (一)歸類資料-如：食慾差、偏食、進食少於每日建議攝取量、體重比理想減輕30％、血清白蛋白減少等，均可歸於營養代謝型態中。 (二)確立問題-確立問題為營養不均衡：少於身體需要。 (三)識別導因-可能有：咀嚼、吞嚥困難、嘔吐、食物獲得困難、認知錯誤、昏迷等。 (四)形成診斷- 「營養不均衡：少於身體需要，與咀嚼或吞嚥困難有關」 。 護理過程各步驟之重點(續) 護理計畫-最好與病人共同擬定，並考慮實際性（病人能力）、可行性（護理人員之技能）與一致性（整體性之治療計畫、與其他醫護人員間之協調）。 (一)設定優先順序- 1.參考馬斯洛（Maslow）人類基本需要，依生理、安全、愛與歸屬、自尊、自我實現之順序處理。 2.考慮問題對病人的危害程度及病人對問題的看重程度而決定處理順序。 護理過程各步驟之重點(續) (二)訂定具體目標-目標須以病人為中心，明確描述出預期的成果，此目標必須能以具體評量病人是否達成；故書寫目標至少應包括主詞、動詞、在限定時間內須達到的標準及情況等項目。 具體目標＝主詞 ＋ 動詞＋ 標準＋情況 例-陳先生在一週內，能自行藉著輔助用具，執行 主詞 標準 情況 動詞 完成穿著、沐浴、衛生及如廁的活動。 　 標準 護理過程各步驟之重點(續) (三)計畫護理活動- 1.計畫活動之原則須根據學理； 2.以病人為中心； 3.考慮其個別性、能參與及配合之程度； 4.符合安全與倫理，並與醫護團隊協同一致。 (四)書寫計畫-可促進下列功能：以病人為中心的個別化護理、護理措施的持續性、醫療團隊的溝通及提供評值之依據。 護理過程各步驟之重點(續) 護理措施 (一)驗證護理計畫 (二)執行護理措施 護理評值 (一)評值目標達成情形 (二)確認影響目標達成之因素 護理計畫： (護理診斷/導因)(??/??/??-??/??/??) 有效的護理過程 Do you have any question ? 如何書寫案例分析 前言 在各醫院基層臨床專業能力訓練中，N2護理人員須以「案例分析」來呈現其「問題分析與處理」之能力，此即運用「護理過程」之能力。 案例分析之方向 探討病人顯而易見之主要健康問題- 系統性評估病人整體健康問題- 案例分析過程 選擇病人- 資料收集與分析-藉觀察、會談、身體評估等方法，詳細且持續地收集主觀、客觀資料，並將資料統整後分析。 確立問題及導因-依足夠的定義性特徵來確立問題及導致問題之原因。 案例分析過程(續) 擬定計畫-注意個別性和具體可行性外，必須考慮(1)設定問題之優先順序；(2)目標之具體可行性。 執行改善措施- 評值具體成效- 書寫案例分析 前言-簡述主題之背景，作為案例分析之動機與目的。 護理過程-將評估、確立問題、計畫、措施及評值之各階段重點條理呈現。 結論-包含全文總結、分析過程中之困難或限制