十一章 神经系统疾病诊断与疗效标准.docVIP

第十一章 神经系统疾病诊断与疗效标准 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎又称细菌性脑膜炎，是由化脓性细菌感染引起的以脑膜受累为主的中枢神经系统感染性疾病。本病是小儿时期最常见的神经系统急重症，以婴幼儿发病居多。细菌性脑膜炎的诊断需根据临床表现、脑脊液（ＣＳＦ）及其他辅助检查结果综合判断。 【诊断标准】 一、临床表现：临床上常分为暴发型和急性或亚急性型，其中急性型最常见。 （一）全身感染中毒表现：突起高热，年长儿可诉头痛、肌肉关节痛、精神委靡；小婴儿表现易激惹、不安、目光凝视等。脑膜炎双球菌脑膜炎多数可见皮肤出血点，暴发型者可在发病后不久即出现血压下降、休克及皮肤大片淤斑，常并发弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）。其他致病菌所致化脓性脑膜炎有时也可有各种皮疹或出血点。 （二）神经系统表现：脑膜刺激征；颅内压增高：头痛、呕吐、婴儿有前囟饱满、颅缝增宽，患儿表情淡漠、意识状态改变，重者呼吸、循环功能受累，甚至昏迷，出现脑疝；惊厥：见于２０％～３０％患儿；限局性神经系统体征：部分患儿出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状；视神经乳头水肿：无并发症的患儿多没有此征，若有则提示可能已有颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞等发生。 （三）新生儿脑膜炎临床表现不典型，起病时的表现与败血症相似。足月儿可有发热或体温波动；早产儿体温不升、呼吸暂停、心率慢、皮肤青紫、呕吐、哭声呈高调，逐渐呈现休克征象。神经系统表现为嗜睡、前囟饱满或凸起、呈局限或全身性隐匿性惊厥、颈抵抗，极少数自发病起即有颅内压增高征。 （四）１岁以内婴儿可发生中耳炎、鼻窦炎、肺炎及存在各种机体免疫与解剖缺陷，脑外伤后发病者可能为肺炎链球菌脑膜炎；体弱儿童，继发于上感、肺炎、鼻窦炎、败血症后，或与流感嗜血杆菌感染者有密切接触者应怀疑流感嗜血杆菌脑膜炎；冬春季节发病，与流行性脑脊髓膜炎（流脑）患者有过密切接触，体检皮肤、黏膜有瘀点者，提示流脑。 二、ＣＳＦ检查：典型改变为：压力增高，往往＞１８０ｍｍＨ２Ｏ。白细胞总数增加，８０％以上者分类中以多形核细胞为主，约１０％的患儿以淋巴细胞为主，少数患儿ＣＳＦ细胞数可正常，主要见于新生儿。蛋白量增高，可达１～５ｇ／Ｌ。糖降低，约６０％患儿低于２．２２ｍｍｏｌ／Ｌ，但其浓度往往受血糖的影响，因此ＣＳＦ糖／血糖之比更有价值，正常比值为＞０．６，若低于０．４，表明ＣＳＦ中糖低。革兰染色找菌６０％～９０％阳性，细菌培养７０％～８５％阳性，对流免疫电泳、葡萄球菌凝集试验和乳胶凝集试验等可以用于细菌（脑膜炎奈瑟球菌、Ｂ组流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等）抗原检测。ＣＳＦ中乳酸水平也是鉴别细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎的一个重要指标，９０％细菌性脑膜炎患儿ＣＳＦ中乳酸水平高于３．５ｍｍｏｌ／Ｌ，而病毒性脑膜炎患儿多低于２ｍｍｏｌ／Ｌ。需要强调的是ＣＳＦ检查是诊断此病的最重要检查，应尽可能在用抗生素之前进行，必要时可以反复做，动态观察、综合判断以作出最终诊断。 三、影像学检查：ＣＴ、ＭＲＩ等对细菌性脑膜炎的诊断价值并不大，但是对于鉴别诊断以及发现并发症（脑室扩大、脑水肿、硬膜下积液、脑梗塞）等起重要作用。 【疗效标准】 治愈标准：临床症状、体征消失，ＣＳＦ常规、生化正常及涂片培养未见致病菌，疗程已足够。 　 （一）抗生素治疗：应尽早采用敏感（细菌培养阳性）或广谱杀菌抗生素，且应选择可穿透血脑屏障的抗生素，足量静脉给药。 （二）疗程根据不同年龄及病原菌而不同，脑脊液检查对于了解疗效非常重要。肺炎链球菌脑膜炎疗程１０～１４天，流感嗜血杆菌与脑膜炎奈瑟球菌７天，Ｂ组链球菌１４～２１天，大肠杆菌、金葡菌一般至少２１天（或脑脊液无菌后２周），肠杆菌科细菌以及铜绿假单胞菌２１天，其他细菌感染一般１０～１４天，需结合临床情况及患儿治疗后的反应而定。 （三）在疗程中，对无并发症的流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌和肺炎链球菌脑膜炎患儿不需反复进行脑脊液检查，仅在临床症状消失、接近完成疗程时复查一次，若正常，用药至规定疗程时停药；但对治疗不顺利或疑及有并发症，则应及时复查脑脊液并做颅透光或ＣＴ检查。 病毒性脑（膜）炎 病毒性脑（膜）炎是由各种病毒感染引起的中枢神经系统感染性疾病。病毒性脑炎大多同时累及脑膜，如脑膜炎的表现较为明显则称为脑膜脑炎。病毒性脑（膜）炎的诊断需根据临床表现、脑脊液（ＣＳＦ）及其他辅助检查结果综合判断，尤其应除外其他中枢神经系统感染及脑实质病变（肿瘤、自身免疫病、遗传代谢病等）。 【诊断标准】 一、临床表现 （一）神经系统表现可以为脑炎和（或）脑膜炎的临床特征。 （二）脑实质受累（脑炎）：弥漫性损害表现，如严重意识障碍、认知和人格障碍、行为异常、惊厥发作；局灶性损害表现，如颅神经损害、肢体瘫痪、部分性惊厥、失语、失明、共济失调（小脑受累）等；严重颅压增高表现。 （三）全身感染性表现