国家级工业设计中心申请表（企业工业设计中心2017年版）-.docVIP

附件2 工业和信息化部印制 填 表 须 知 1. 填写本申请表应确保所填资料真实准确。 2. 本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。 3. 本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。 4. 所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。 1. 本企业自愿向工业和信息化部提出国家级工业设计中心申请。 2. 本企业自愿遵守工业和信息化部《国家级工业设计中心认定管理办法（试行）》及相关文件规定。 3. 本企业自愿提供国家级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。 4. 本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。 申请企业法人代表（签名）： 年 月 日 单位：万元、万美元、个、% 所属行业 装备制造□ 电子信息□ 消费品□ 企业地址 基本情况 所有制性质 职工人数 资产总额 固定资产净值 资产负债率 银行信用等级 企业是否属于 上市企业□ 高新技术企业□ 联系方式 人 员 姓 名 职 务 联系电话 企业负责人 申请联系人 上年度指标 营业收入 利税总额 利润总额 出口交货值 R＆D支出 专利 情况 类 别 专利授权数 版权授权数 备 注 数 量 其中：发明专利 主要产品 产品名称 产 能 上年度产量 国内市场占有率 申报企业情况（二） 企业技术中心、研发中心建设情况 获国家级、省部 级科技奖情况 参与制订国际、 国家标准情况 质量品牌 建设情况 承担国家重点 工程或项目情况 履行社会 责任情况 企业未来两年规划情况 重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况 二、工业设计中心情况（一） 单位：万元、平方米、个、% 基本情况 成立时间 场所面积 资产总额 职工人数 运营模式 独立核算□ 非独立核算□ 获得省级工业设计中心认定时间（如无就不填） 人员构成 管 理 人 员 人 员 姓 名 职 务 联系电话 负责人 联系人 专业人员 工业设计从业人数 其中：本科及以上学历人员数（含具有技师及以上职业资格人员、高级专业技术职务人员）和占比 近两年主要指标 20 年 20 年 两年总额 投入情况 投入总额 占企业R＆D支出比重 其中：设计人员经费支出 运行情况 中心运营经费支出 其中：培训费用 工业设计服务外包额 承担工业设计项目数 其中：完成项目数 产业化项目数 拥有自主知识产权成果数 其中：产业化成果数 专利授权数 其中:发明专利数 版权授权数 工业设计中心情况（二） 单位：万元、% 获奖作品 奖项名称 获得时间 授奖部门(或机构) 主要设计成果 项目名称 客户企业 完成交付时间 设计成果产业化及效果 主要硬件设施 仪器设备名称 台（套）数 价 值 设备完好率 使用情况 主要软件 软件名称 数量（套） 价 值 使用情况 备 注 工业设计中心情况（三） 中心运营等有关情况 重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作、专业人员培训及工业设计社会化服务等有关情况 中心今后两年目标与规划情况 重点是中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设、履行工业设计公共服务平台职责等规划和措施等情况 工业设计中心情况（四） 工业设计团队带头人及主要成员情况 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 国 籍 公司职务 联系电话 职称学历 专业职称 学历、学位 （