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* 病例分析书写规范 临床药学组 侯继秋 2012年10月25日省千佛山医院药学部 李 妍 * 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 * 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 * 病例分析书写的目的 病例分析（Case Analysis） 为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性 目的 提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力 培养学员的职业敏感性 * 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 * 病例分析的内容 病史摘要部分 病人一般信息 相关检查与检验结果 简要治疗经过 治疗事件的结果（正面或负面） 讨论部分 就一次治疗事件展开讨论 注明参考文献 * 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 * 病例分析的功能 强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识 专业视野与职业敏感性的培养 * 教学药历 病例分析 内容 1. 入院药历： 一般信息 药物治疗方案分析 药物治疗监护要点（计划） 2. 治疗日志： 药物疗效的观察 不良反应 用药依从性 用药教育 3. 出院药历： 治疗总结 出院带药与用药教育 1. 病史摘要： 一般信息 相关检查结果 简要治疗经过 治疗事件的结果（正面或负面） 2. 讨论与分析意见 特点 是患者一次住院治疗的全过程记载，不论有无精彩事件发现均记载，强调其同步性、完整性。 篇幅一般较大，随治疗过程而定 不可以公开发表 必须是同步 不需要注明参考文献 是治疗过程中一次治疗事件的描述，住院、门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性。 篇幅一般较小 可以公开发表 可以是同步，也可以是回顾性 5. 需要注明参考文献 功能 强化撰写者对各种疾病治疗过程的完整了解和认识；临床思维的培养 强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识；专业视野与敏感性的培养 点评重点 内容完整、用药规范 各部分书写质量 主诉信息直接来自患者 监护计划在日志中有回应 重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范 病例分析与药历的区别 * 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评 * 病例分析质量点评 点评要点 重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范 * 病例分析质量点评 基本要求 病史摘要 分析讨论 总结 合格标准 * 病例分析质量点评 项 目 缺陷内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基 本 要 求 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （3）专业用语不规范（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （4）药物名称未使用通用名（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （5）未针对明确的药物治疗事件展开讨论（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （6）主要参考文献未注明（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 病例分析质量缺陷评价表（修改版） * 病例分析质量点评 病 史 摘 要 （7）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （8）疾病发展变化过程描述不清（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （9）相关药物治疗情况描述不清（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （10）遗漏主要阳性体征（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （11）遗漏主要检查结果（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （12）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 病例分析质量缺陷评价表（修改版） * 病例分析质量点评 分 析 讨 论 （13）选择的讨论问题过多或偏于宏观，不利于展开深入分析讨论（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （14）讨论论据不充分（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （15）讨论内容逻辑关系混乱（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （16）讨论未能较好地体现循证医学（循证药学）基本原则（5）