邓开伯 心力衰竭治疗旁路.pdfVIP

心力衰竭治疗的旁路心力衰竭治疗的旁路 北京医院心内科 邓开伯 教授 自自WilliamWilliam WitheringWithering论述了强心年论述了强心 甙治疗心力衰竭以来甙治疗心力衰竭以来，，心力衰竭的治疗经心力衰竭的治疗经 历了以下六个模式历了以下六个模式:: 强心利尿治疗模式强心利尿治疗模式 血管扩张药物治疗模式血管扩张药物治疗模式 正性肌力药物治疗模式正性肌力药物治疗模式 血管紧张素抑制剂与抗醛固酮治疗模式血管紧张素抑制剂与抗醛固酮治疗模式 减缓心率降低心肌耗氧心肌保护模式减缓心率降低心肌耗氧心肌保护模式 （（ββ受受 体阻断剂体阻断剂—— —— 交感神经活动抑制效应交感神经活动抑制效应）） 修饰衰竭基因表达以及基因治疗模式修饰衰竭基因表达以及基因治疗模式  心力衰竭的治疗至今已逐步形成心力衰竭的治疗至今已逐步形成 ““控制控制 心率心率、、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量、、消除血管平滑肌消除血管平滑肌 应激异变应激异变应激异变应激异变、、、、灭活或消减肾素灭活或消减肾素灭活或消减肾素灭活或消减肾素———— ———— 血管紧张血管紧张血管紧张血管紧张 素素—— —— 醛固酮系统醛固酮系统，，重视心肌营养代谢恢重视心肌营养代谢恢 复的治疗概念复的治疗概念””。。  特别是特别是ββ受体阻断剂受体阻断剂、、ACEIACEI 、、安体舒通安体舒通 以及重组生长素等的应用以及重组生长素等的应用，，以将心衰的治以将心衰的治 疗效果提高到一个新的水平疗效果提高到一个新的水平疗效果提高到一个新的水平疗效果提高到一个新的水平。。。。  尽管心衰治疗由了新的进步与发展尽管心衰治疗由了新的进步与发展，，但但 在临床实践中仍不时的为其复杂的病情和在临床实践中仍不时的为其复杂的病情和 变化莫测的治疗反应所困惑变化莫测的治疗反应所困惑，，特别是老年特别是老年 顽固性心衰病人顽固性心衰病人。。作者在实践中曾屡遭困作者在实践中曾屡遭困 难和失败难和失败，，在总结教训时在总结教训时，，有些不甚成熟有些不甚成熟 的体会介绍如下的体会介绍如下：： 1.1. 概念概念  是指常规的治疗方法是指常规的治疗方法，，仍不能改善或纠仍不能改善或纠 正其血流动力学障正其血流动力学障 （（EFEF在在1010％－％－2020 ％），％）， 称为顽固性心力衰竭称为顽固性心力衰竭，，亦称之为难治性心亦称之为难治性心 力衰竭力衰竭。。T.W.SmithT.W.Smith指出指出，，常规治疗组在常规治疗组在 12.512.5个月中的预计死亡率为个月中的预计死亡率为5050 ％。％。  这是临床治疗学中最难的一个课题这是临床治疗学中最难的一个课题。。该该 病是个错综复杂的病理过程病是个错综复杂的病理过程，，因为该过程因为该过程 约有约有约有约％－％－％－％％％％％病人存在着治疗不当的副病人存在着治疗不当的副病人存在着治疗不当的副病人存在着治疗不当的副 效应效应；；或存在潜在病因或存在潜在病因 （（如感染如感染、、水电失水电失 衡衡、、低蛋白血症等低蛋白血症等）。）。为此在处理此类病为此在处理此类病 人时人时，，一定要认真而仔细的审视一定要认真而仔细的审视，，以迅速以迅速 纠正顽固性心力衰竭纠正顽固性心力衰竭，，挽救其生命挽救其生命。。 2.2. 可能病因与推论可能病因与推论  2.12.1 在心力衰竭背景下在心力衰竭背景下，，并有感染并有感染，，流行病学证流行病学证 明约明约8484 ％％心力衰竭病人心力衰竭病人，，伴有肺部感染伴有肺部感染，，这常使这常使 病情出现复杂情况病情出现复杂情况，，而使心力衰竭难以控制而使心力衰竭难以控制。。因因 为该类病人缺乏典型感染表现为该类病人缺乏典型感染表现为该类病人缺乏典型感染表现为该类病人缺乏典型感染表现 （（（（发热发热发热发热、、、、白细胞增白细胞增白细胞增白细胞增 多等多等），），再则是不典型感染性心内膜炎的存在再则是不典型感染性心内膜炎的存在。。 上述感染多有对抗生素不敏感的表现上述感染多有对抗生素不敏感的表现，，特别是经特别是经