小儿病史采集和体格检查-讲义.pdfVIP

小儿病史采集与体格检查 一、儿科病史采集 （一）问诊的方法 一般由主诉开始，采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问。注意时间顺 序，按照主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序询问。问诊时态度诚恳友善，耐心 与患儿交谈，细心听取患儿家长和看护人的陈述，避免重复提问，注意系统性、目的性 和必要性，注意及时核实患儿或家长陈述中不确切或有疑问的情况，同时要注意保护患 儿及家庭隐私。在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合、归纳患儿及家长所陈 述的症状间的内在联系，分清主次、去伪存真，然后加以归纳、整理，按规范格式写成 病史。 （二）问诊的内容 1．一般项目 姓名、性别、年龄 （出生日期，时 ）、籍贯、出生地、民族、联系人姓 名、住址 （详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者 （和 患儿关系）及可靠程度等。记录年龄时应填写实足年龄，3天内写几小时，1个月内写几天， 1岁内写几月，1岁以上写几岁零几月。 2．主诉 （1）患儿最主要的感受或最明显的症状和体征及持续时 ，即就诊最主要的原因。主诉 应言简意明，用一、两句话概括，一般不超过20个字。 （2）原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时